Podovi trbušne duplje. Topografija trbušne šupljine. Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije

Topografska anatomija gornjeg kata trbušne šupljine

Trbušna šupljina je prostor koji je iznutra obložen intraabdominalnom fascijom.

1. vrh – dijafragma

2. ispod – granična linija

3. ispred – anterolateralni zid

4. iza – stražnji zid trbuha.

1. trbušna (peritonealna) šupljina - prostor ograničen parijetalnim slojem peritoneuma;

2. retroperitonealni prostor - prostor koji se nalazi između parijetalnog peritoneuma i intraabdominalne fascije, koji iznutra oblaže stražnji zid abdomena.

Peritoneum je serozna membrana koja oblaže unutrašnjost trbušnog zida i pokriva većinu njegovih organa.

1. Parietalni (parietalni) peritoneum – oblaže zidove abdomena.

2. Visceralni peritoneum – pokriva trbušne organe.

Opcije za pokrivanje organa peritoneumom:

1. intraperitonealno – sa svih strana;

2. mezoperitonealni – sa tri strane (jedna strana nije pokrivena);

3. ekstraperitonealno - na jednoj strani.

Osobine peritoneuma - vlažnost, glatkoća, sjaj, elastičnost, baktericidna svojstva, adhezivnost.

Funkcije peritoneuma: fiksirajuća, zaštitna, izlučujuća, usisna, receptorna, provodna, deponujuća (krv).

Tok peritoneuma

Od prednjeg trbušnog zida peritoneum prelazi na donju konkavnu površinu dijafragme, zatim na gornju površinu jetre i formira dva ligamenta: jedan u sagitalnoj ravni - falciformni, drugi u frontalnoj ravni - koronarni ligament jetre. Od gornje površine jetre, peritoneum prelazi na njegovu donju površinu i, približavajući se vratima jetre, susreće se sa slojem peritoneuma, koji ide u jetru sa stražnjeg trbušnog zida. Oba lista idu do manje zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela duodenuma, formirajući manji omentum. Pokrivajući želudac sa svih strana, slojevi peritoneuma spuštaju se sa njegove veće zakrivljenosti i, omotavajući se, vraćaju se i približavaju se ispred poprečnog debelog crijeva tijelu gušterače, formirajući veći omentum. U području tijela gušterače jedan list se uzdiže prema gore, formirajući stražnji zid trbušne šupljine. Drugi list ide do poprečnog debelog crijeva, pokriva ga sa svih strana, vraća se natrag, formirajući mezenterij crijeva. Zatim se list spušta, pokriva tanko crijevo sa svih strana, formira njegov mezenterij i mezenterijum sigmoidnog kolona i spušta se u karličnu šupljinu.

Podovi trbušne duplje

Peritonealna šupljina je podijeljena na dva sprata poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem:

1. Gornji kat - nalazi se iznad poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija.

Sadržaj: jetra, slezena, želudac, djelimično dvanaestopalačno crijevo; desna i lijeva hepatična, subhepatična, pregastrična i omentalna bursa.

2. Donji kat - nalazi se ispod poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija.

Sadržaj: petlje jejunuma i ileuma, cekum i slijepo crijevo, debelo crijevo, lateralni kanali i mezenterični sinusi.

Korijen mezenterija poprečnog kolona ide s desna na lijevo od desnog bubrega, nešto ispod njegove sredine, do sredine lijevog. Na svom putu prelazi: sredinu silaznog dijela duodenuma, glavu gušterače i prolazi duž gornje ivice tijela žlijezde.

Gornje trbušne burze

Desna hepatična bursa nalazi se između dijafragme i desnog režnja jetre i sa zadnje strane je omeđena desnim koronarnim ligamentom jetre, s lijeve strane falciformnim ligamentom, a desno i ispod se otvara u subhepatičnu burzu i desni bočni kanal.

Lijeva hepatična bursa leži između dijafragme i lijevog režnja jetre i omeđena je sa zadnje strane lijevim koronarnim ligamentom jetre, s desne strane falciformnim ligamentom, s lijeve strane lijevim trokutastim ligamentom jetre, a u ispred pregastrične burze.

Pregastrična bursa se nalazi između želuca i lijevog režnja jetre i sprijeda je ograničena donjom površinom lijevog režnja jetre, iza je manjim omentumom i prednjim zidom želuca, iznad hilumom. jetru i komunicira sa subhepatičnom burzom i donjim podom trbušne šupljine kroz preomentalnu fisuru.

Subhepatična bursa je sprijeda i odozgo omeđena donjom površinom desnog režnja jetre, dolje poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, lijevo porta hepatis, a desno se otvara u desni lateralni kanal.

Omentalna bursa formira zatvoreni džep iza želuca i sastoji se od predvorja i gastro-pankreasne vrećice.

1. Predvorje omentalne burze odozgo je ograničeno kaudatnim režnjem jetre, sprijeda manjim omentumom, dolje duodenumom, iza parijetalnog dijela peritoneuma koji leži na aorti i donjoj šupljoj veni.

2. Omentalni foramen je sprijeda omeđen hepatoduodenalnim ligamentom, koji sadrži hepatičnu arteriju, zajednički žučni kanal i portalnu venu, odozdo duodenalno-bubrežnim ligamentom, pozadi hepatorenalnim ligamentom, superiorno kaudalnim režnjem jetre.

3. Gastropankreasna vreća je ograničena sprijeda stražnjom površinom malog omentuma, stražnjom površinom želuca i stražnjom površinom gastrokoličnog ligamenta, iza parijetalnog peritoneuma koji oblaže pankreas, aortu i donju šuplju venu, iznad kaudatni režanj jetre, ispod poprečnog kolona mezenterija, lijevo – gastroslezeni i bubrežno-slezeni ligamenti.

Topografska anatomija želuca

Holotopija: lijevi hipohondrij, epigastrična regija.

skeletotopija:

1. srčani foramen - lijevo od Th XI (iza hrskavice 7. rebra);

2. donji dio – Th10 (5. rebro po lijevoj srednjoklavikularnoj liniji);

3. pilorus – L1 (8. desno rebro duž srednje linije).

sintopija:

1. iznad – dijafragma i lijevi režanj jetre

2. iza i sa leve strane - gušterača, levi bubreg, nadbubrežna žlezda i slezena, napred - trbušni zid

3. ispod - poprečni kolon i njegov mezenterijum.

Ligamenti želuca:

1. Hepatogastrični ligament – ​​između porta hepatisa i manje zakrivljenosti želuca; sadrži lijevu i desnu želučanu arteriju, vene, grane vagusnih stabala, limfne žile i čvorove.

2. Dijafragmatično-ezofagealni ligament - između dijafragme, jednjaka i kardijalnog dijela želuca; sadrži granu lijeve želučane arterije.

3. Gastrofreni ligament nastaje kao rezultat prijelaza parijetalnog peritoneuma sa dijafragme na prednji zid fundusa i djelomično na kardijalni dio želuca.

4. Gastrosplenični ligament - između slezene i veće zakrivljenosti želuca; sadrži kratke arterije i vene želuca.

5. Gastrokolični ligament - između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog kolona; sadrži desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju.

6. Gastropankreasni ligament nastaje kada peritoneum prelazi od gornjeg ruba pankreasa do zadnjeg zida tijela, kardije i fundusa želuca; sadrži lijevu želučanu arteriju.

Snabdijevanje želuca krvlju osigurava celijakijski sistem.

1. Lijeva želučana arterija podijeljena je na uzlaznu ezofagealnu i silaznu granu, koja, prolazeći po maloj krivini želuca s lijeva na desno, odaje prednju i stražnju granu.

2. Desna želučana arterija počinje od svoje jetrene arterije. U sklopu hepatoduodenalnog ligamenta, arterija dopire do pilornog dijela želuca i između listova malog omentuma po maloj krivini se usmjerava ulijevo prema lijevoj želučanoj arteriji, formirajući arterijski luk male zakrivljenosti želuca. .

3. Lijeva gastroepiploična arterija je grana slezene arterije i nalazi se između slojeva gastrospleničnog i gastrokoličnog ligamenta duž veće zakrivljenosti želuca.

4. Desna gastroepiploična arterija počinje od gastroduodenalne arterije i ide s desna na lijevo duž veće krivine želuca prema lijevoj gastroepiploičnoj arteriji, formirajući drugi arterijski luk duž veće krivine želuca.

5. Kratke želučane arterije u broju od 2-7 grana nastaju iz slezene arterije i prolazeći u gastrospleničnom ligamentu dopiru do dna duž veće zakrivljenosti želuca.

Vene želuca prate istoimene arterije i ulivaju se u portalnu venu ili u jedan od njenih korijena.

Limfna drenaža. Eferentni limfni sudovi želuca prazne se u limfne čvorove prvog reda koji se nalaze u malom omentumu, koji se nalaze duž veće krivine, na hilumu slezine, duž repa i tijela pankreasa, u subpiloričnu i gornju mezenteričnu limfu čvorovi. Drenažne žile iz svih navedenih limfnih čvorova prvog reda usmjerene su na limfne čvorove drugog reda, koji se nalaze u blizini celijakije. Iz njih limfa teče u lumbalne limfne čvorove.

Inervaciju želuca obezbjeđuju simpatički i parasimpatički dio autonomne nervni sistem. Glavna simpatička nervna vlakna su usmjerena u želudac iz celijakijskog pleksusa, ulaze i šire se u organu duž ekstra- i intraorganskih sudova. Parasimpatička nervna vlakna u želudac dolaze od desnog i lijevog vagusnog živca, koji formiraju prednje i stražnje vagusne stablo ispod dijafragme.

Topografska anatomija duodenuma

Dvanaesnik ima četiri dijela:

1. vrh

2. silazni

3. horizontalno

4. uzlazno.

1. Gornji dio (bulb) duodenuma nalazi se između pilorusa želuca i gornje fleksure dvanaestopalačnog crijeva.

Odnos prema peritoneumu: prekriven intraperitonealno u početnom dijelu, mezoperitonealno u srednjem dijelu.

Skeletotopia - L1-L3

Sintopija: žučna kesa iznad, glava pankreasa ispod, antrum želuca napred.

2. Silazni dio dvanaestopalačnog crijeva čini manje ili više izraženu krivinu udesno i ide od gornjih do donjih krivina. U ovaj dio otvaraju se zajednički žučni kanal i kanal pankreasa na velikoj duodenalnoj papili. Nešto više od nje može se nalaziti nestalna mala duodenalna papila, na kojoj se otvara pomoćni kanal gušterače.

Odnos prema peritoneumu: lociran retroperitonealno.

Skeletotopija – L1-L3.

Sintopija: lijevo je glava pankreasa, iza i desno je desni bubreg, desna bubrežna vena, donja šuplja vena i ureter, ispred je mezenterijum poprečnog kolona i petlje tankog crijeva.

3. Horizontalni dio duodenuma ide od donje fleksure do ukrštanja sa gornjim mezenteričnim žilama.

Odnos prema peritoneumu: lociran retroperitonealno. Skeletotopija – L3.

Sintopija: iznad glave pankreasa, iza donje šuplje vene i abdominalne aorte, ispred i ispod petlji tankog crijeva.

4. Uzlazni dio duodenuma ide od raskrsnice sa gornjim mezenteričnim žilama lijevo i gore do duodenojejunalne fleksure i fiksiran je suspenzornim ligamentom duodenuma.

Odnos prema peritoneumu: lociran mezoperitonealno.

Skeletotopija – L3-L2.

Sintopija: odozgo donja površina tijelo pankreasa, iza donje šuplje vene i abdominalne aorte, ispred i ispod petlji tankog crijeva.

Duodenalni ligamenti

Hepatoduodenalni ligament se nalazi između porta hepatisa i početnog dijela dvanaestopalačnog crijeva i sadrži hepatičnu arteriju, smještenu u ligamentu s lijeve strane, zajednički žučni kanal, koji se nalazi desno, a između njih i iza – portalnu venu.

Duodenalno-bubrežni ligament, u obliku nabora peritoneuma, rastegnut je između vanjskog ruba silaznog dijela crijeva i desnog bubrega.

Snabdijevanje krvlju

Opskrba krvlju se obezbjeđuje iz sistema celijakije i gornje mezenterične arterije.

Stražnje i prednje gornje pankreatikoduodenalne arterije izlaze iz gastroduodenalne arterije.

Stražnja i prednja donja pankreatikoduodenalna arterija odlaze od gornje mezenterične arterije, idu prema dvije gornje i spajaju se s njima.

Vene duodenuma prate tok istoimenih arterija i odvode krv u sistem portalne vene.

Limfna drenaža

Drenažne limfne žile se ulijevaju u limfne čvorove prvog reda, a to su gornji i donji pankreasno-duodenalni čvorovi.

Inervacija

Dvanaesnik se inervira od celijakije, gornjeg mezenteričnog, hepatičnog i pankreasnog nervnog pleksusa, kao i od grana oba vagusna živca.

Intestinalni šav

Intestinalni šav je zbirni pojam koji objedinjuje sve vrste šavova koji se postavljaju na šuplje organe (jednjak, želudac, tanko i debelo crijevo).

Osnovni zahtjevi za crijevni šav:

1. Zategnutost - postiže se kontaktom seroznih membrana površina koje se šivaju. Hemostatičnost - postiže se hvatanjem podsloja, ciste baze šupljeg organa u šav (šav mora osigurati hemostazu, ali bez značajnog poremećaja dotoka krvi u zid organa duž linije šava).

2. Prilagodljivost - šav se mora izraditi uzimajući u obzir strukturu kućišta zidova digestivnog trakta radi optimalnog upoređivanja istih membrana crijevne cijevi jedna s drugom.

3. Čvrstoća - postiže se hvatanjem u šav ispod. mukozni sloj, gdje se nalazi veliki broj elastičnih vlakana.

4. Asepsa (čistoća, neinfekcija) - ovaj uslov je ispunjen ako sluzokoža organa nije zahvaćena šavom (upotreba „čistih“ jednorednih šavova ili utapanje prolaznih (inficiranih) šavova „čistom“ ” seromuskularni šav).

U zidu šupljih organa trbušne šupljine razlikuju se četiri glavna sloja: sluznica; submukozni sloj; mišićni sloj; serozni sloj.

Serozna membrana ima izražena plastična svojstva (površine serozne membrane dovedene u kontakt uz pomoć šavova se nakon 12-14 sati čvrsto zalijepe, a nakon 24-48 sati spojene površine seroznog sloja čvrsto srastu). Tako se primjenom šavova koji približavaju seroznu membranu osigurava zategnutost crijevnog šava. Učestalost takvih šavova treba biti najmanje 4 uboda na 1 cm dužine ušivenog područja. Mišićni sloj daje elastičnost liniji šava i stoga je njegovo hvatanje neizostavan atribut gotovo svake vrste crijevnog šava. Submukozni sloj osigurava mehaničku čvrstoću crijevnog šava, kao i dobru vaskularizaciju područja šava. Stoga se spajanje rubova crijeva uvijek vrši hvatanjem submukoze. Sluzokoža nema mehaničku čvrstoću. Spajanje rubova sluznice osigurava dobru adaptaciju rubova rane i štiti liniju šava od prodora infekcije iz lumena organa.

Klasifikacija crijevnih šavova

Ovisno o načinu primjene:

1. priručnik;

2. mehanički – nanosi se posebnim uređajima;

3. kombinovano.

Ovisno o tome koji su slojevi zida uhvaćeni u šav:

1. sivo-serozni;

2. seromuskularni;

3. mukozno-submukozni;

4. serozno-mišićno-submukozni;

5. serozno-mišićno-submukozno-sluzokože (kroz). Kroz šavove su inficirani („prljavi“).

Šavovi koji ne prolaze kroz mukoznu membranu nazivaju se neinficirani („čisti“).

Ovisno o redu crijevnih šavova

1. jednoredni šavovi (Bira-Pirogova, Mateshuka) - konac prolazi kroz rubove serozne, mišićne membrane i submukoze (bez zahvatanja sluznice), čime se osigurava dobra adaptacija rubova i pouzdano uranjanje u lumen crijevna sluznica bez dodatne traume;

2. dvoredni šavovi (Alberta) – kao prvi red se koristi prolazni šav, preko kojeg se (drugi red) stavlja seromuskularni šav;

3. troredni šavovi - kao prvi red se koristi prolazni šav, preko kojeg se stavljaju seromuskularni šavovi u drugom i trećem redu (obično se koriste za nanošenje na debelo crijevo).

Ovisno o karakteristikama šavova kroz zid ruba rane:

1. rubni šavovi;

2. šavovi uvrtanja;

3. evertirajući šavovi;

4. kombinovani obrnuto-obrnuti šavovi.

Po načinu primjene

1. nodal

2. kontinuirano.

Operacije želuca

Hirurške intervencije na želucu dijele se na palijativne i radikalne. Palijativne operacije uključuju: šivanje perforiranog gastričnog ulkusa, gastrostomu i gastroenteroanastomozu. Radikalne operacije na želucu uključuju uklanjanje dijela (resekcija) ili cijelog želuca (gastrektomija).

Palijativna operacija želuca

Gastrostomija

Gastrostomija je primjena umjetne želučane fistule.

Indikacije: rane, fistule, opekotine i cicatricijalno suženje jednjaka, neoperabilni karcinom ždrijela, jednjaka i kardije želuca.

klasifikacija:

1. tubularne fistule - za stvaranje i rad se koristi gumena cijev (metode Witzel i Stamm-Senna-Kader); su privremene i po pravilu se same zatvaraju nakon uklanjanja cijevi;

2. labiformne fistule - formira se vještački ulaz iz zida želuca (Toprova metoda); su trajne jer im je potrebna operacija za zatvaranje.

Gastrostomija prema Witzelu

1. transrektalna lijevostrana sloj po sloj laparotomija dužine 10–12 cm od obalnog luka naniže;

2. odstranjivanje prednjeg zida želuca u ranu, na koju se između male i veće krivine po dužoj osi postavlja gumena cijev, tako da se njen kraj nalazi u predjelu pilorične regije;

3. nanošenje 6–8 prekinutih seromišićnih šavova na obje strane cijevi;

4. zatezanje torbice i postavljanje 2-3 seromuskularna šava preko njega;

5. izvlačenje drugog kraja cijevi kroz poseban rez duž vanjskog ruba lijevog pravog mišića;

6. fiksacija zida želuca (gastropeksija) duž formiranog ruba za parijetalni peritoneum i za stražnji zid ovojnice rectus abdominis sa nekoliko seromuskularnih šavova.

Gastrostomija prema Stamm-Senn-Kaderu

1. transrektalni pristup;

2. iznošenje prednjeg zida želuca u ranu i nanošenje tri vrećasta šava bliže kardiji (dva kod djece) na udaljenosti od 1,5–2 cm jedan od drugog;

3. otvaranje trbušne šupljine u centru unutrašnjeg torbicnog šava i umetanje gumene cijevi;

4. uzastopno zatezanje torbicnih šavova, počevši od unutrašnjeg;

5. uklanjanje tube kroz dodatni rez mekog tkiva;

6. gastropeksija.

Prilikom stvaranja cjevastih fistula potrebno je pažljivo pričvrstiti prednji zid želuca na parijetalni peritoneum. Ova faza operacije vam omogućava da izolirate trbušnu šupljinu od vanjskog okruženja i spriječite ozbiljne komplikacije.

Gastrostoma usne po Topveru

1. brzi pristup;

2. iznošenje prednjeg zida želuca u hiruršku ranu u obliku konusa i postavljanje 3 vrećasta šava na nju na udaljenosti od 1-2 cm jedan od drugog, bez zatezanja;

3. disekcija zida želuca na vrhu konusa i umetanje debele cijevi unutra;

4. naizmjenično zatezanje torbicnih šavova, počevši od vanjskog (oko sonde se formira valoviti cilindar sa zida želuca, obložen sluzokožom);

5. šivanje zida želuca u nivou donjeg torbicnog šava na parijetalni peritoneum, u nivou drugog šava na ovojnicu mišića rectus abdominis, u nivou trećeg šava na kožu;

6. Po završetku operacije, cijev se uklanja i ubacuje samo tokom hranjenja.

Gastroenterostomija

Gastroenterostomija (otvor između želuca i tankog crijeva) se radi kada je poremećena prohodnost piloričnog dijela želuca (neoperabilni tumori, cicatricijalna stenoza itd.) kako bi se stvorio dodatni put za drenažu želučanog sadržaja u jejunum. Ovisno o položaju crijevne petlje u odnosu na želudac i poprečno kolon, razlikuju se sljedeće vrste gastroenteroanastomoze:

1. gastroenteroanastomoza prednje prednje kolone;

2. zadnja gastroenteroanastomoza prednjeg kolona;

3. prednja retrokolna gastroenteroanastomoza;

4. stražnja retrokolna gastroenteroanastomoza.

Najčešće se koriste prva i četvrta varijanta operacije.

Prilikom primjene anastomoze prednjeg ruba, od flexura duodenojejunalis (anastomoza na dugoj petlji) uklanja se 30-45 cm, a dodatno, kako bi se spriječio razvoj "začaranog kruga", formira se anastomoza između aferentne i eferentne. petlje jejunuma na način “s jedne na drugu stranu”. Prilikom postavljanja stražnje retrokolne anastomoze, od flexura duodenojejunalis (anastomoza kratke petlje) uklanja se 7-10 cm. Za pravilno funkcioniranje anastomoza, primjenjuju se izoperistalno (aferentna petlja treba biti bliža kardijalnom dijelu želuca, a eferentna petlja bliže antrumu).

Ozbiljna komplikacija nakon operacije primjene gastrointestinalne anastomoze - "začarani krug" - javlja se, najčešće, s prednjom anastomozom s relativno dugom petljom. Sadržaj iz želuca ulazi u antiperistaltičkom smjeru u aduktorsko koleno jejunuma (zbog prevladavanja motoričke sile želuca) i potom nazad u želudac. Uzroci ove strašne komplikacije su: nepravilno zašivanje crijevne petlje u odnosu na osovinu želuca (u antiperistaltičkom smjeru) i formiranje tzv.

Da bi se izbjegao razvoj začaranog kruga zbog formiranja „mamuze“, adukcijski kraj jejunuma se dodatno ojačava na želudac 1,5-2 cm iznad anastomoze dodatnim seromuskularnim šavovima. Ovo sprječava savijanje crijeva i stvaranje "mamuze".

Šivanje perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu

Za perforirani čir na želucu moguće su dvije vrste hitnih kirurških intervencija: šivanje perforiranog čira ili resekcija želuca zajedno s čirom.

Indikacije za šivanje perforiranog čira:

1. pacijenti u djetinjstvu i mladosti;

2. kod osoba sa kratkom anamnezom čira;

3. kod starijih osoba sa pratećom patologijom (kardiovaskularna insuficijencija, dijabetes i sl.);

4. ako je od perforacije prošlo više od 6 sati;

5. sa nedovoljnim iskustvom hirurga.

Prilikom šivanja rupe za perforaciju morate se pridržavati sljedećih pravila:

1. defekt na zidu želuca ili dvanaestopalačnog creva obično se šije sa dva reda Lambertovih seromišićnih šavova;

2. linija šavova treba biti usmjerena okomito na uzdužnu osu organa (da bi se izbjegla stenoza lumena želuca ili duodenuma); Preporučljivo je dodatno peritonizirati liniju šava s režnjacom većeg omentuma.

Radikalna operacija želuca

Radikalne operacije uključuju resekciju želuca i gastrektomiju. Glavne indikacije za izvođenje ovih intervencija su: komplikacije čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, benigni i maligni tumori želuca.

Klasifikacija

Ovisno o lokaciji dijela organa koji se uklanja:

1. proksimalne resekcije (odstranjuju se kardijalni dio i dio tijela želuca);

2. distalne resekcije (odstranjuju se antrum i dio tijela želuca).

U zavisnosti od zapremine dela želuca koji se uklanja:

1. ekonomičan – resekcija 1/3–1/2 želuca;

2. ekstenzivna – resekcija 2/3 želuca;

3. subtotal - resekcija 4/5 želuca.

Ovisno o obliku dijela želuca koji se uklanja:

1. klinastog oblika;

2. stepenasti;

3. kružni.

Faze resekcije želuca

1. Mobilizacija (skeletizacija) odstranjenog dijela želuca - ukrštanje želučanih sudova duž male i veće krivine između ligatura u cijelom resekcionom području. Ovisno o prirodi patologije (čir ili rak), određuje se volumen uklonjenog dijela želuca.

2. Resekcija – odstranjuje se dio želuca namijenjen za resekciju.

3. Obnavljanje kontinuiteta digestivne cijevi (gastroduodenoanastomoza ili gastroenteroanastomoza).

U tom smislu, postoje dvije glavne vrste operacija:

1. Operacija po Billroth-1 metodi – stvaranje anastomoze “end to end” između batrljka želuca i panjeva dvanaestopalačnog crijeva.

2. Operacija po Billroth-2 metodi – formiranje anastomoze “side to side” između patrljka želuca i jejunalne petlje, zatvaranje duodenalnog panjeva (ne koristi se u klasičnoj verziji).

Operacija metodom Billroth-1 ima važnu prednost u odnosu na Billroth-2 metodu: fiziološka je, jer Prirodni prolaz hrane iz želuca u duodenum nije poremećen, odnosno nije isključen iz probave.

Međutim, operacija Billroth-1 može se završiti samo sa “malim” resekcijama želuca: 1/3 ili resekcijom antruma. U svim ostalim slučajevima, zbog anatomskih karakteristika (retroperitonealna lokacija većeg dela dvanaestopalačnog creva i fiksacija želudačnog panja za jednjak), veoma je teško formirati gastroduodenalnu anastomozu (velika je verovatnoća divergencije šava usled napetosti ).

Trenutno se za resekciju najmanje 2/3 želuca koristi operacija Billroth-2 u Hofmeister-Finsterer modifikaciji. Suština ove modifikacije je sljedeća:

1. batrljak želuca povezan je sa jejunumom anastomozom end-to-side;

2. širina anastomoze iznosi 1/3 lumena patrljka želuca;

3. anastomoza je fiksirana u “prozoru” mezenterija poprečnog kolona;

4. Aferentna petlja jejunuma zašiva se sa dva ili tri prekinuta šava na batrljak želuca kako bi se spriječio refluks prehrambenih masa u njega.

Najvažniji nedostatak svih modifikacija operacije Billroth-2 je isključenje duodenuma iz probave.

Kod 5-20% pacijenata koji su podvrgnuti gastrektomiji razvijaju se bolesti “operisanog želuca”: damping sindrom, sindrom aferentne petlje (refluks prehrambenih masa u aferentnu petlju tankog crijeva), peptički ulkusi, karcinom patrljaja želuca , itd. Često se takvi pacijenti moraju više puta podvrgnuti operaciji - radi rekonstruktivne operacije, koja ima dva cilja: uklanjanje patološkog žarišta (čir, tumor) i uključivanje duodenuma u probavu.

Kod uznapredovalog karcinoma želuca radi se gastrektomija – uklanjanje cijelog želuca. Obično se uklanja zajedno sa velikim i manjim omentumom, slezinom, repom pankreasa i regionalnim limfnim čvorovima. Nakon uklanjanja cijelog želuca, kontinuitet probavnog kanala se uspostavlja plastičnom operacijom želuca. Plastična operacija ovog organa izvodi se pomoću petlje jejunuma, segmenta poprečnog kolona ili drugih dijelova debelog crijeva. Umetak tankog ili debelog crijeva je povezan s jednjakom i dvanaestopalačnom crijevom, čime se vraća prirodan prolaz hrane.

Vagotomija

Vagotomija – disekcija vagusnih nerava.

Indikacije: komplikovani oblici čira na dvanaestopalačnom crevu i piloriku želuca, praćeni penetracijom i perforacijom.

Klasifikacija

1. Trunk vagotomija - ukrštanje trupova vagusnih živaca prije ishodišta jetrenog i splanhničkog živca. Dovodi do parasimpatičke denervacije jetre, žučne kese, duodenuma, tanko crijevo i pankreasa, kao i gastrostaze (izvedene u kombinaciji s piloroplastikom ili drugim operacijama drenaže)

* supradijafragmatični;

* subdijafragmatični.

2. Selektivna vagotomija – sastoji se od ukrštanja stabala vagusnih nerava koji idu do cijelog želuca, nakon razdvajanja grana jetrenog i celijakijskog živca.

3. Selektivna proksimalna vagotomija – ukrštaju se grane vagusnih nerava koje idu samo do tijela i fundusa želuca. Grane vagusnih nerava koje inerviraju antrum želuca i pylorus (Latergerova grana) se ne križaju. Latergerova grana se smatra čisto motornom, koja reguliše pokretljivost piloričnog sfinktera želuca.

Operacije drenaže na želucu

Indikacije: ulcerozna stenoza pilorusa, duodenalne bulbuse i sububule.

1. Piloroplastika je operacija proširenja pilornog otvora želuca uz održavanje ili vraćanje funkcije zatvaranja pylorusa.

* Heineke-Mikulich metoda - sastoji se od uzdužne disekcije piloričnog dijela želuca i početnog dijela dvanaestopalačnog crijeva dužine 4 cm, nakon čega slijedi poprečno šivanje nastale rane.

* Finneyjeva metoda - antrum želuca i početni dio dvanaestopalačnog crijeva secira se kontinuiranim lučnim rezom i na ranu se postavljaju šavovi po principu gornje gastroduodenoanastomoze “s jedne na drugu stranu”.

2. Gastroduodenostomija

* Jaboley metoda – koristi se kada postoji prepreka u piloroantralnoj zoni; Izvodi se bočna gastroduodenoanastomoza, zaobilazeći mjesto opstrukcije.

3. Gastrojejunostomija – primjena klasične gastrojejunostomije za “isključivanje”.

Osobine želuca kod novorođenčadi i djece

U novorođenčadi želudac je okruglog oblika, slabo izraženi pilorični, kardijalni dijelovi i fundus. Rast i formiranje odjeljaka želuca je neujednačen. Pilorični dio počinje da se ističe tek do 2-3 mjeseca djetetovog života i razvija se do 4-6 mjeseci. Područje fundusa želuca jasno je definirano tek za 10-11 mjeseci. Mišićni prsten kardijalne regije je gotovo odsutan, što je povezano sa slabim zatvaranjem ulaza u želudac i mogućnošću povratnog protoka želučanog sadržaja u jednjak (regurgitacija). Kardijalni dio želuca se konačno formira za 7-8 godina.

Sluzokoža želuca kod novorođenčadi je tanka, nabori nisu izraženi. Submukozni sloj je bogat krvnim sudovima i ima malo vezivnog tkiva. Mišićni sloj je slabo razvijen u prvim mjesecima života. Arterije i vene želuca kod male djece razlikuju se po tome što je veličina njihovih glavnih debla i grana prvog i drugog reda gotovo ista.

Defekti u razvoju

1. Kongenitalna hipertrofična pilorična stenoza - izražena hipertrofija mišićnog sloja pylorusa sa sužavanjem ili potpunim zatvaranjem lumena naborima sluznice. Serozna membrana i dio kružnih mišićnih vlakana pylorusa cijelom dužinom su secirani u uzdužnom smjeru, sluzokoža pylorusa se tupo oslobađa od dubokih mišićnih vlakana sve dok potpuno ne izboči kroz rez, rana se zašije u slojevima.

2. Suženje (striktura) tijela želuca – organ poprima oblik pješčanog sata.

3. Potpuno odsustvo želuca.

4. Dvostruki stomak.

Karakteristike duodenuma kod novorođenčadi i djece

Dvanaesnik u novorođenčadi često je u obliku prstena, rjeđe u obliku slova U. Kod djece prvih godina života donji i gornji zavoji duodenuma gotovo su potpuno odsutni.

Gornji horizontalni dio crijeva kod novorođenčadi nije na uobičajenom nivou, a tek se sa 7-9 godina spušta na tijelo prvog lumbalnog kralješka. Ligamenti između dvanaestopalačnog creva i susednih organa kod male dece su veoma delikatni, a skoro potpuni odsustvo masnog tkiva u retroperitonealnom prostoru stvara mogućnost značajne pokretljivosti i stvaranja dodatnih pregiba.

Malformacije duodenuma

Atresija je potpuni nedostatak lumena (karakteriziran snažnim širenjem i stanjivanjem zidova onih dijelova koji se nalaze iznad atrezije).

Stenoza - zbog lokalizovane hipertrofije zida, prisustva zaliska, membrane u lumenu creva, kompresije creva embrionalnim vrpcama, prstenastog pankreasa, gornje mezenterične arterije, visoko položenog cekuma.

U slučaju atrezije i stenoze jejunuma i ileuma, izvodi se resekcija atretičnog ili suženog dijela crijeva uz istegnutu funkcionalno defektnu površinu za 20-25 cm.U prisustvu neuklonjive prepreke iznad ušća crijeva. zajedničkim žučnim i pankreasnim kanalima, radi se gastroenteroanastomoza. Za opstrukciju u distalnom crijevu koristi se duodenojejunostomija.

Divertikule

Nepravilan položaj dvanaestopalačnog creva - pokretni duodenum.

Predavanje br. 7. Topografska anatomija donjeg kata trbušne šupljine. operacije na tankom i debelom crijevu

Topografska anatomija donjeg kata trbušne šupljine

Kanali, sinusi i džepovi

Desni lateralni kanal ograničen je s desne strane bočnim zidom abdomena, s lijeve strane uzlaznim kolonom. Odozgo komunicira sa subhepatičnom i desnom jetrenom burzom, dole - sa desnom ilijačnom jamicom i karličnom šupljinom.

Lijevi lateralni kanal je s lijeve strane ograničen bočnim zidom abdomena, s desne strane descendentnim kolonom i sigmoidnim kolonom. Odozdo komunicira sa lijevom ilijačnom fosom i karličnom šupljinom, na vrhu je kanal zatvoren dijafragmatično-količnim ligamentom.

Desni mezenterični sinus je trokutastog oblika, zatvoren, s desne strane omeđen uzlaznim kolonom, iznad poprečnim kolonom, a s lijeve strane korijenom mezenterija tankog crijeva. Korijen mezenterija tankog crijeva ide odozgo prema dolje i slijeva nadesno od lijeve strane 2. lumbalnog pršljena do desnog sakroilijakalnog zgloba. Na svom putu korijen prelazi kroz horizontalni dio duodenuma, trbušnu aortu, donju šuplju venu i desni ureter.

Lijevi mezenterični sinus je s lijeve strane omeđen silaznim kolonom, s desne strane korijenom mezenterija tankog crijeva, a dolje sigmoidnim kolonom. Budući da sigmoidni kolon samo djelimično pokriva donju granicu, ovaj sinus slobodno komunicira sa karličnom šupljinom.

Gornji duodenalni udubljenje nalazi se iznad gornjeg duodenalnog nabora.

Donji duodenalni udubljenje leži ispod donjeg duodenalnog nabora.

Gornja ileocekalna vrećica nalazi se na spoju tankog i debelog crijeva, iznad ileuma.

Donja ileocekalna vrećica nalazi se na spoju tankog i debelog crijeva, ispod ileuma.

Retrokolična vrećica se nalazi iza cekuma.

Intersigmoidni reces se nalazi na mjestu vezivanja mezenterija sigmoidnog kolona duž njegove lijeve ivice

Topografska anatomija tankog crijeva

Dijelovi tankog crijeva:

1. dvanaestopalačno crijevo – o čemu se govorilo gore;

2. jejunum;

3. ileum.

Holotopija: mezogastrični i hipogastrični regioni.

Pokrivanje peritoneumom: sa svih strana. Između slojeva peritoneuma duž mezenteričnog ruba razlikuje se takozvano ekstraperitonealno polje (area nuda), duž kojeg direktne arterije ulaze u crijevni zid, a iz njega izlaze ravne vene i ekstraorganske limfne žile.

Skeletotopija: korijen mezenterija tankog crijeva počinje od L2 pršljena i spušta se slijeva na desno do sakroilijakalnog zgloba, prelazeći horizontalni dio duodenuma, aorte, donje šuplje vene i desnog uretera.

Sintopija: ispred - veći omentum, desno - uzlazno debelo crijevo, lijevo - silazno i ​​sigmoidno kolon, iza - parijetalni peritoneum, ispod - mjehur, rektum, maternica i njegovi dodaci.

U otprilike 1,5-2% slučajeva, na udaljenosti od 1 m od mjesta ulaska ileuma u debelo crijevo, na ivici suprotnoj od mezenterija, nalazi se proces - Meckelov divertikulum (ostatak embrionalnog vitelnog kanala), koji se mogu upaliti i zahtijevati hiruršku intervenciju.

Opskrbu krvlju osigurava gornja mezenterična arterija, iz koje uzastopno polazi 10-16 jejunalnih i ilealnih arterija, smještenih u mezenteriju tankog crijeva.

Karakteristike opskrbe krvlju:

1. arkadni tip - grane arterija su dihotomno podijeljene i

2. formiraju arterijske lukove (do 5 reda);

3. segmentni tip - tj. funkcionalno nedovoljne intraorganske anastomoze između direktnih grana (izalaze iz marginalne žile formirane distalnim arterijskim lukovima) koje ulaze u zid tankog crijeva;

4. Postoji 1 vena za 2 intestinalne arterije.

Ravne vene izlaze iz crijevnog zida i formiraju jejunalnu i ilealnu venu, koje formiraju gornju mezenteričnu venu. U korenu mezenterija nalazi se desno od istoimene arterije i ide iza glave pankreasa, gde učestvuje u formiranju portalne vene.

Limfna drenaža se provodi u limfne čvorove koji se nalaze u mezenteriju u 3-4 reda. Centralni regionalni limfni čvorovi za mezenterični dio tankog crijeva su čvorovi koji leže uz gornje mezenterične žile iza glave pankreasa. Eferentne limfne žile formiraju crijevna stabla, koja se ulijevaju u torakalni kanal

Inervaciju tankog crijeva obezbjeđuju nervni provodnici koji nastaju iz gornjeg mezenteričnog pleksusa.

Topografska anatomija debelog crijeva

Vanjske karakteristike strukture debelog crijeva, koje ga mogu razlikovati od tankog crijeva tijekom operacije:

1. uzdužni mišićni sloj u obliku tri uzdužne trake, koje počinju na dnu slijepog crijeva i protežu se do početka rektuma;

2. haustre – nastaju zbog toga što mišić

3. trake kraće od dužine debelog crijeva;

4. omentalni procesi - slabo izraženi ili potpuno odsutni na cekumu, duž poprečnog kolona nalaze se samo u jednom redu, a najizraženiji su na sigmoidnom kolonu;

5. boja – ima sivo-plavkastu nijansu (za tanko crijevo

6. karakteristična ružičasta boja;

7. veći prečnik.

Cecum

Holotopija: desna ilijačna jama. Odnos prema peritoneumu: prekriven peritoneumom sa svih strana, međutim, postoji mezoperitonealni položaj organa.

Sintopija: ispred - anterolateralni zid abdomena, desno - desni bočni kanal, lijevo - petlje ileuma, iza - desni ureter, iliopsoas mišić.

Ileocekalni odsjek - je mjesto prijelaza tankog crijeva u debelo crijevo, uključuje cekum sa vermiformnim slijepim crijevom i ileocekalni spoj sa bauginijevom valvulom. Pruža izolaciju tankog i debelog crijeva.

Dodatak

Varijante položaja perifernog dijela procesa

1. silazni - vrh nastavka je okrenut prema dolje i ulijevo i doseže graničnu liniju, a ponekad se spušta u karlicu (najčešća opcija);

2. medijalno – duž terminalnog ileuma;

3. lateralni – u desnom bočnom kanalu;

4. uzlazni – duž prednjeg zida cekuma;

5. retrocekalno i retroperitonealno - u retroperitonealnom tkivu.

Ovisno o svom položaju, slijepo crijevo može biti uz desni bubreg, desni ureter, mjehur i rektum. Kod žena može doći do desnog jajnika, desne jajovode i materice.

Projekcija osnove procesa

1. McBurneyjeva tačka - granica između vanjske i srednje trećine linea spinoumbilicalis desno;

2. Lanza tačka - granica između desne vanjske i srednje trećine linea bispinalis.

Uzlazno debelo crijevo

Uzlazno debelo crijevo se proteže prema gore od ileocekalnog ugla do desne fleksure debelog crijeva.

Holotopija: desna bočna regija.

Odnos prema peritoneumu: prekriven mezoperitonealno (stražnji zid bez peritoneuma prekriven je retrokoličnom fascijom). Sintopija: desno - desni lateralni kanal, lijevo - desni mezenterični sinus, iza - mišić iliopsoas, quadratus lumborum mišić, parakolično i retroperitonealno tkivo, donji dio desnog bubrega, desni ureter.

Desni zavoj debelog crijeva nalazi se u desnom hipohondriju, u kontaktu sa donjom površinom desnog režnja jetre, dnom žučne kese, iza peritoneuma – sa donjim polom desnog bubrega; locirani intraperitonealno ili mezoperitonealno.

Transverzalno debelo crijevo

Poprečni kolon se proteže poprečno između desne i lijeve fleksure debelog crijeva.

Holotopija: pupčana regija.

Odnos prema peritoneumu: nalazi se intraperitonealno.

Sintopija: ispred - desni režanj jetre, gore - veća zakrivljenost želuca, ispod - petlje tankog crijeva, iza - silazni dio duodenuma, glava i tijelo gušterače, lijevi bubreg .

Lijeva krivina debelog crijeva nalazi se u lijevom hipohondrijumu i prekriva lijevi bubreg sprijeda. Najkonstantniji fleksularni ligament je ligament dijafragma-kolike, koji je dobro definisan i omeđuje lijevi bočni kanal trbušne šupljine od pregastrične burze.

Descendentno debelo crijevo

Holotopija: leva bočna regija.

Odnos prema peritoneumu: prekriven mezoperitonealno (stražnji zid bez peritoneuma prekriven je retrokoličnom fascijom).

Sintopija: desno - lijevi mezenterični sinus, lijevo - lijevi bočni kanal, iza crijeva - parakolično tkivo, lumbalni mišići, lijevi bubreg i ureter.

Sigmoidni kolon

Holotopija: lijevo ingvinalno i djelomično stidne regije. Odnos prema peritoneumu: pokriven intraperitonealno.

Rektum

Rektum - zbog svog položaja proučava se zajedno sa karličnim organima.

Opskrba krvlju debelog crijeva

Debelo crijevo se opskrbljuje krvlju preko gornje i donje mezenterične arterije. Grane gornje mezenterične arterije:

1. Ileokolična arterija - daje grane do terminalnog ileuma, slijepog crijeva, prednje i zadnje cekalne arterije i ascendentne arterije, opskrbljuje početni dio uzlaznog kolona i anastomozira silaznu granu desne arterije debelog crijeva.

2. Desna kolika arterija – deli se na silaznu i uzlaznu granu, koja snabdeva krvlju uzlazno kolono i anastomozira sa uzlaznom granom ileokolične arterije i desnom granom srednje količne arterije.

3. Srednja kolika arterija - podijeljena je na desnu i lijevu granu koja opskrbljuje krvlju poprečni kolon i anastomozira sa desnom i lijevom količnom arterijom, respektivno. Anastomoza između lijeve grane srednje kolike arterije i lijeve kolike arterije povezuje bazene gornje i donje mezenterične arterije i naziva se Riolan luk.

Grane donje mezenterične arterije:

1. Lijeva kolika arterija - dijeli se na uzlaznu granu, opskrbljuje krvlju gornji dio silaznog debelog crijeva i anastomozira na nivou fleksure slezene debelog crijeva sa lijevom granom srednje arterije debelog crijeva sa formiranjem Riolan luk, i silazna grana, koja opskrbljuje krvlju donji dio silaznog debelog crijeva i anastomozira s prvom sigmoidnom arterijom.

2. Sigmoidne arterije (2–4) anastomoziraju jedna s drugom (anastomoza između zadnje sigmoidne i gornje rektalne arterije, po pravilu, ne nastaje).

3. Gornja rektalna arterija opskrbljuje donji dio sigmoidnog kolona i gornji dio rektuma. Bifurkacija gornje rektalne i zadnje sigmoidne arterije naziva se Sudeckova kritična tačka, budući da ligacija gornje rektalne arterije ispod ove bifurkacije tokom rektalne resekcije može dovesti do ishemije i nekroze donjeg dijela sigmoidnog kolona zbog nedostatka anastomoze između zadnja sigmoidna i gornja rektalna arterija.

Vensko korito debelog crijeva formirano je od vena koje prate istoimene arterije i njihove grane.

Venske žile se spajaju i formiraju ishodište gornje i donje mezenterične vene. U području formiranja gornje rektalne vene, njene pritoke se spajaju s pritokama srednjih rektalnih vena, formirajući intramuralne portokavalne anastomoze.

Limfna drenaža

Limfna drenaža se vrši u limfne čvorove koji se nalaze duž krvnih žila: apendikalni, precekalni, cekalni, ileokolični, desni, srednji, lijevi kolon, parakolični, sigmoidni, gornji rektalni, kao i gornji i donji mezenterični. Osim toga, limfa ulazi u čvorove koji se nalaze u retroperitonealnom tkivu u blizini pankreasa i duž aorte.

Inervacija

Izvori simpatičke inervacije debelog crijeva su gornji i donji mezenterični pleksus, abdominalna aorta, gornji i donji hipogastrični pleksus. Parasimpatičku inervaciju obezbjeđuju vagusni i zdjelični splanhnički nervi.

Operacije na tankom i debelom crijevu

Značajke šivanja rane tankog crijeva

Ubodna rana se zatvara potapajućim šavovima ili šavovima u obliku slova Z (koristi se sintetički upijajući materijal: Dexon, Vicryl, Darwin itd.).

Mala urezana rana (manje od 1/3 obima crijeva) zatvara se u poprečnom smjeru kako bi se osigurao dovoljan lumen crijeva dvorednim šavom (prvi red je kontinuirani Schmiedenov kontinualni šav, drugi su Lambertovi seromuskularni šavovi) ili čisti jednoredni šav bilo koje vrste. 3. Ako je oštećeno više od 1/3 obima šupljeg organa, radi se resekcija tankog crijeva.

Resekcija tankog crijeva

Indikacije: davljenja ili tromboza mezenteričnih sudova, tumori, perforirani ulkusi.

Glavne faze operacije

1. Mobilizacija reseciranog područja - podvezivanje krvnih žila i presjek mezenterija odstranjenog segmenta. Ovisno o načinu mobilizacije razlikuju se direktne i klinaste resekcije tankog crijeva.

2. Resekcija crijeva - primjena elastičnih i drobivih crijevnih stezaljki duž linije predviđenog reza u kosom smjeru (za primjenu end-to-end enteroanastomoze) i disekcija organa između njih, uklanjanjem više tkiva na slobodnom (antisenterični) rub crijeva. (Trenutno se za smanjenje crijevne traume ne koriste stezaljke, već se koriste šavovi).

Osnovna pravila za resekciju:

1. nastaje u zdravim tkivima - kod povreda, gangrene, 7–10 cm se povlače od zahvaćenog segmenta u proksimalnom i distalnom pravcu, a kod karcinoma presečne linije se pomeraju na veću udaljenost;

2. izvedeno uzimajući u obzir prokrvljenost - crijevne batrljke treba dobro snabdjeti krvlju;

3. disekcija se vrši samo duž dijelova crijeva prekrivenih peritoneumom sa svih strana (ovo pravilo vrijedi samo za resekciju debelog crijeva, jer je tanko crijevo sa svih strana prekriveno peritoneumom).

Formiranje interintestinalne anastomoze, palpatorna provjera prohodnosti anastomoze, šivanje prozorčića u mezenteriju crijeva.

Ovisno o načinu povezivanja aferentnog i eferentnog dijela probavnog aparata, razlikuju se sljedeće vrste anastomoza:

1. Anastomoza end-to-end - kraj aduktorskog dijela je povezan sa krajem eferentnog dijela.

Tehnika:

* formiranje zadnjeg zida anastomoze - nanošenje kontinuiranog upletenog šava na unutrašnje usne anastomoze;

* formiranje prednjeg zida - primjena kontinuiranog uvrtnog šava (Schmieden) na vanjske usne anastomoze istim koncem;

* utapanje šavova za zavrtnje i omotavanje u lumen anastomoze sa prekinutim Lambertovim seromuskulnim šavovima.

Karakteristike anastomoze

* fiziološki – prirodni prolaz hrane nije poremećen;

* ekonomičan - ne formiraju se slijepi džepovi, kao kod bočne anastomoze;

* uzrokuje suženje - radi prevencije, resekcija se izvodi duž linija usmjerenih pod uglom od 45° prema mezenteričnom rubu crijeva;

* tehnički složena - anastomoza zahvata mezenterični rub crijeva, koji nije pokriven peritoneumom (pars nuda), gdje je teško osigurati zategnutost;

* ova metoda može povezati samo identične promjere (tanko crijevo na tanko crijevo).

2. Bočna anastomoza - spojite bočne površine aduktora i eferentne dijelove crijeva.

Tehnika:

* šivanje proksimalnog i distalnog kraja tankog crijeva, formiranje patrljka; S izoperistaltičko poređenje aferentnog i eferentnog dijela crijeva i njihovo spajanje na udaljenosti od 6-8 cm nizom prekinutih Lambertovih seromišićnih šavova;

* otvaranje lumena crijeva, ne dosežući 1 cm do kraja linije seromišićnih šavova;

* spajanje unutrašnjih ivica (usna) formiranog lumena i nanošenje kontinuiranog kontinuiranog šava na njih;

* šivanje vanjskih rubova rupa istim koncem pomoću kontinuiranog šava uvrtanja;

* postavljanje niza seromišićnih šavova na prednji zid anastomoze.

Karakteristike anastomoze:

* nema suženja duž šavova;

* tehnički lakši za izvođenje - pars nuda crijeva ne ulazi u anastomozu;

* možete povezati različite prečnike creva (malo i debelo);

* nefiziološki i neekonomični - u predelu panja se formiraju slepi džepovi u kojima može doći do stagnacije.

3. End to side anastomoza - kraj aduktorskog dijela je povezan sa bočnom površinom eferentnog dijela (češće se koristi za spajanje dijelova crijeva različitog promjera, tj. prilikom formiranja anastomoze između tankog i debelog crijeva).

Tehnika:

* spajanje zida tankog crijeva sa zidom debelog crijeva, bliže mezenteričnom rubu, pomoću zasebnih lambertovskih seromuskulnih šavova;

* uzdužni otvor lumena debelog crijeva;

* nanošenje kontinuiranog isprepletenog šava na unutrašnje usne anastomoze;

* primjena kontinuiranog uvrtnog šava (Schmieden) na vanjske usne anastomoze istim koncem; S primjena Lambertovih seromišićnih šavova na vanjski zid anastomoze preko uvrtnog šava.

Transplantacija tankog crijeva

Postoje izvještaji o uspješnim operacijama alotransplantacije tankog crijeva. Iako je uspjeh otežan zbog bolesti transplantata protiv domaćina zbog velike količine limfoidnog tkiva u crijevima, to ne ograničava značajno mogućnost operacije. Najčešće su primatelji djeca kojima je crijevo resecirano zbog volvulusa ili nekrotizirajućeg enterokolitisa.

Apendektomija

Indikacije: akutni i kronični apendicitis, tumori i ciste slijepog crijeva.

Metode za uklanjanje slijepog crijeva:

1. iz apeksa (antegradna metoda);

2. od baze (retrogradna metoda).

Tehnika uklanjanja slijepog crijeva sa apeksa.

1. Volkovich-Dyakonov kosi varijabilni rez dužine 9-10 cm u predelu desne prepone (moguć je Lennanderov pararektalni pristup).

2. disekcija kože, potkožnog tkiva, površinske fascije;

3. odvajanje i disekcija aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića žljebljenom sondom;

4. disekcija unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića tupim makazama duž mišićnih vlakana;

5. disekcija poprečne fascije i pomicanje labavog preperitonealnog tkiva;

6. hvatanje ruba peritoneuma stezaljkama, podizanje i seciranje po cijeloj dužini rane.

7. Uklanjanje cekuma zajedno sa vermiformnim slijepim crijevom u ranu.

8. Stavljanje stezaljki na mezenterij i odsecanje u porcijama od procesa, nakon čega sledi ligiranje ligaturom ispod svake kleme.

9. Postavljanje serozno-mišićnog vrećastog šava oko baze slijepog crijeva na kupoli cekuma.

10. Pričvrstite proces hemostatskom stezaljkom i previjte ga ketgutom duž nastalog žlijeba. Stavite stezaljku, pomičući se 0,5 cm distalno od ligature, i presecite slijepo crijevo.

11. Tretman sluzokože patrljke slijepog crijeva 5%-tnim alkoholnim rastvorom joda i uranjanje batrljka u cekum prethodno naloženim vrećastim šavom. Postavljanje seromišićnog šava u obliku slova Z preko torbice.

12. Revizija terminalnog ileuma radi prisustva Meckelovog divertikula.

13. Potapanje cekuma i šivanje trbušnog zida sloj po sloj.

Retrogradna apendektomija

Indikacije: adhezije u predjelu slijepog crijeva, njegov retrocekalni ili retroperitonealni položaj (nemoguće je ukloniti slijepo crijevo u ranu).

Tehnika:

1. Pronalaženje početnog dijela cekuma i dodatka.

2. Izrada prozorčića u mezenteriju nastavka u njegovoj bazi, podvezivanje procesa.

3. Presjek procesa, uranjanje panja u zid cekuma prema gore opisanoj metodi.

4. Sekvencijalna izolacija procesa od adhezija i adhezija, počevši od njegove baze do vrha.

Operacije za Meckelov divertikulum

Mekelov divertikulum otkriven tokom operacije, bez obzira da li je uzrok bolesti ili slučajan nalaz, mora se ukloniti.

Opcije za uklanjanje Meckelovog divertikuluma:

1. kao vermiformni dodatak – sa uskom osnovom divertikula;

2. odsijecanje pomoću stezaljke nakon čega slijedi šivanje ileuma dvorednim šavom u poprečnom smjeru - u slučaju široke baze ili upale divertikuluma;

3. klinasto izrezivanje divertikuluma između dvije stezaljke, nakon čega slijedi šivanje ileuma dvorednim šavom - kod široke baze ili upale divertikula, stezaljka oštro sužava lumen crijeva;

4. resekcija crijeva sa divertikulumom praćena anastomozom end-to-end - ako je crijevo uključeno u upalni proces.

Resekcija debelog crijeva

Opća pravila izvođenje resekcije debelog crijeva:

1. temeljno mehaničko čišćenje debelog crijeva prije operacije;

2. izvođenje resekcije na onim mjestima gdje je debelo crijevo sa svih strana prekriveno peritoneumom;

3. prilikom resekcije tumora debelog crijeva, crijevo, mezenterij, limfni čvorovi i sudovi odstraniti u jednom bloku;

4. Kontinuitet debelog crijeva se obnavlja anastomozom koja se izvodi trorednim šavovima.

Vrste resekcije debelog crijeva ovisno o lokaciji patološkog procesa:

1. Desna hemikolektomija – uklanjanje cijele desne polovice debelog crijeva, uključujući 10-15 cm završnog segmenta ileuma, cekuma, uzlaznog kolona, ​​desne fleksure i desne trećine poprečnog kolona, ​​nakon čega slijedi end-to-side ili bočna ileotransverzalna anastomoza.

Indikacije: lokalizacija malignog tumora u desnoj polovini debelog creva (u cekumu, uzlaznom kolonu ili u desnoj fleksuri debelog creva), sa prodornim ranama uzlaznog kolona.

2. Resekcija poprečnog kolona - uklanjanje dijela poprečnog kolona nakon čega slijedi transverzalna anastomoza od kraja do kraja.

Indikacije: lokalizacija tumora ili rana na pokretnom dijelu poprečnog kolona.

3. Lijeva hemikolektomija – uklanjanje lijeve trećine poprečnog kolona, ​​lijeve fleksure, descendentnog kolona i sigmoidnog kolona do srednje trećine, nakon čega slijedi poprečna sigmoidna anastomoza end-to-end.

Indikacije: lokalizacija tumora ili kroz rane u fleksuri slezene i silaznog debelog crijeva, komplicirani ulcerozni kolitis.

4. Resekcija sigmoidnog kolona - uklanjanje dijela sigmoidnog kolona nakon čega slijedi descendorektalna anastomoza end-to-end.

Indikacije: tumori, opsežne rane sigmoidnog kolona, ​​megasigma sa rekurentnim volvulusom.

5. Regionalna resekcija uzlaznog (descendentnog) debelog crijeva sa tročetvrtinskom anastomozom - klinasto izrezivanje oštećenog područja prednjeg zida debelog crijeva unutar zdravog tkiva pod uglom od 45° (uklanjanje V dijela), nakon čega slijedi šivanje preostalih 3/4 dijela trorednim šavom.

Indikacije: značajno oštećenje samo prednjeg, peritonealnog zida uzlaznog ili silaznog kolona.

Operacija fistule na tankom i debelom crijevu

Indikacije:

1. za ishranu - na jejunumu u slučaju opstrukcije gornjeg digestivnog trakta (tumori, hemijske opekotine želuca) i nemogućnosti postavljanja fistule na želudac;

2. za skretanje crevnog sadržaja - u ileum i debelo crevo u slučaju opstrukcije (organske, paralitičke) distalnih delova creva.

klasifikacija:

1. tubularne fistule - u zidu organa se formira kanal, iznutra obložen seroznom membranom, u koji se ubacuje cijev (zatvara se sama nakon što se cijev izvadi);

2. labiformne fistule - nastaju zbog spajanja crijevne sluznice sa kožom, odnosno zidovi ove fistule su sluznica (za otklanjanje fistule potrebna je dodatna hirurška intervencija - zatvaranje fistule).

Kolostomija je stvaranje vanjske fistule debelog crijeva. Tokom ove operacije sadržaj se kreće i kroz fistulu i prirodnim putem. Kolostomija se može izvesti na bilo kojem pokretnom segmentu debelog crijeva: cekostomija, transversostomija, sigmoideostomija.

Operacija fistule na sigmoidnom kolonu

2. šivanje zida sigmoidnog kolona isprekidanim šavovima po čitavom obodu hirurške rane, povezujući serozni sloj sa parijetalnim peritoneumom;

3. otvaranje lumena crijeva nakon stvaranja adhezija između visceralnog i parijetalnog peritoneuma (nakon 3-4 dana);

4. šivanje rubova sluzokože za kožu.

Nametanje neprirodnog anusa

Nametanje neprirodnog anusa je stvaranje otvora u debelom crijevu kroz koji se sav crijevni sadržaj izbacuje van, a da ne ulazi u donje dijelove crijeva.

Indikacije: tumori, rane, cicatricijalno suženje rektuma, rektalna amputacija.

Klasifikacija: privremena i trajna, jednocijevna (Hartmannova operacija) i dvocijevna (Maidl operacija).

Tehnika primjene jednocijevnog neprirodnog anusa:

1. sloj po sloj otvor trbušne šupljine sa kosim promjenjivim rezom u lijevoj preponskoj oblasti;

2. probijanje intestinalnog mezenterija u avaskularnoj zoni i provlačenje gumene cijevi kroz prozor;

3. šivanje aferentne i eferentne petlje ispod cjevčice sa 3–4 prekinuta seromuskularna šava (formiranje „mamuze“);

4. šivanje parijetalnog peritoneuma do ivica kožnog reza;

5. šivanje „dvocijevke“ izvađene iz trbušne šupljine serozno-mišićnim šavovima po cijelom obimu do parijetalnog peritoneuma;

6. poprečna disekcija prednjeg zida ušivenog debelog creva (nastala „mamstra“ strši prema gore i eliminiše mogućnost ulaska fecesa u izlaznu petlju.

Osobine jejunuma i ileuma kod novorođenčadi i djece

Početni dio tankog crijeva, kao i njegov završni dio, nalazi se mnogo više kod djece nego kod odraslih: početni dio leži na nivou XII torakalnog pršljena, a terminalni dio na nivou IV lumbalnog pršljena. . S godinama, ovi dijelovi se postepeno spuštaju, a do dobi od 12-14 godina duodenum-jejunalna fleksura se nalazi na nivou drugog lumbalnog pršljena, a ileocekalni ugao je u desnoj ilijačnoj regiji.

Petlje tankog crijeva kod djece prve godine života prekrivene su u gornjem dijelu jetrom, a cijelom preostalom dužinom direktno su uz prednji trbušni zid. S razvojem većeg omentuma, površina kontakta tankog crijeva s prednjim trbušnim zidom postupno se smanjuje. U dobi od 6-7 godina, omentum potpuno prekriva crijevne petlje ispred. Relativna dužina tankog crijeva kod djece mlađe od 3 godine veća je nego kod odraslih.

Defekti u razvoju

Malformacije jejunuma i ileuma

1. Meckelov divertikulum.

2. Atrezije - mogu biti pojedinačne i višestruke, kombinovane sa različitim anomalijama u razvoju mezenterija (defekti mezenterija) i krvnih sudova, i različite lokalizacije.

3. Stenoza - povezana sa stvaranjem membrana iz sluzokože, a ponekad i iz drugih slojeva crijevnog zida sa više ili manje rupica.

4. Dupliranje tankog crijeva - u obliku cističnih formacija debelog zida ili izduženih dodatnih segmenata crijeva u obliku roga ili dvocijevnog pištolja (nalazi se na rubu mezenterika ili bočnom zidu).

Baza slijepog crijeva kod djece je ljevkastog oblika, a granica između njega i cekuma je zaglađena. Rupa koja vodi do crvenog slijepog crijeva zjapi, a tek do kraja prve godine života formira se njegov sfinkter.

Poprečni kolon kod novorođenčadi ima dodatne zavoje, njegov mezenterijum je mobilan, dužine je 1,5-2 cm. Zatim se mezenterijum postepeno zadebljava, produžava i do 1,5 godine dostiže 5-8 cm.

Malformacije debelog crijeva

1. Megakolon (Hirschsprungova bolest) - oštro širenje cijelog debelog crijeva ili njegovih pojedinačnih dijelova. Mišićna vlakna, kao i sluzni sloj proširenog dijela crijeva, oštro su zadebljani. Trenutno se vjeruje da je glavni uzrok megakolona nerazvijenost čvorova Auerbachovog pleksusa. Kao rezultat toga, prevladava ton simpatičkog živčanog pleksusa, što dovodi do stanja stalnog grča ovog dijela crijeva. Ove promjene su najizraženije u distalnom sigmoidu i rektumu. Dilatacija proksimalnog crijeva je sekundarna zbog stalnog savladavanja otpora. Postoje četiri tipa megakolona: gigantizam, megadolihokolon, mehanički megakolon, sama Favali-Hirschsprungova bolest sa prisustvom spastične zone i proširenjem promjera proksimalnog dijela.

Operacije Hirschsprungove bolesti izvode se u dobi od 2-3 godine abdominalno-perinealnom metodom. Intervencija uključuje resekciju cijele aganglijske zone i susjednog dijela proširenog crijeva za 6-12 cm uz formiranje anastomoze između proksimalnog dijela reseciranog crijeva i završnog dijela rektuma. Debelo crijevo se spušta do perineuma kroz distalni rektum ili kroz tunel formiran u retrorektalnom tkivu.

2. Atrezija debelog crijeva - manifestira se u dva oblika: membranoznom (postoji membrana različite debljine koja prekriva cijeli lumen crijeva) i sakularnom (jedan od segmenata završava slijepom vrećicom, a ostatak zadržava svoj normalan oblik).

3. Stenoza debelog crijeva - suženje lumena crijeva, kao rezultat prisustva tanke membrane ili lokalnog zadebljanja crijevnog zida.

4. Duplikacija debelog crijeva - cistični, divertikularni i tubularni (tubularni) oblici.

Predavanje br. 8. Topografska anatomija i operacije na parenhimskim organima

Topografska anatomija jetre

Holotopija: nalazi se uglavnom u desnom hipohondrijumu, zauzima epigastričnu regiju i djelimično lijevi hipohondrij

Tako između portala jetre na vrhu, manje zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela dvanaestopalačnog crijeva na dnu nastaje duplikacija peritoneuma tzv. manji omentum,omentum oduzeti. Lijeva strana malog omentuma predstavlja hepatogastrični ligament, lig. hepatogastricum, i desni - hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenalni. U desnom rubu malog omentuma (u poprečnom duodenalnom ligamentu) između slojeva peritoneuma nalaze se, s desna na lijevo, zajednički žučni kanal, portalna vena i prava hepatična arterija.

Približavajući se manjoj zakrivljenosti želuca, dva sloja peritoneuma hepatogastričnog ligamenta se razilaze i pokrivaju zadnju i prednju površinu želuca. Kod veće zakrivljenosti želuca, ova dva sloja peritoneuma konvergiraju i spuštaju se ispred poprečnog kolona i ispred tankog crijeva. Zatim se ovi slojevi peritoneuma zajedno naglo savijaju unazad, uvlače i uzdižu se prema gore iza silaznih slojeva i ispred poprečnog kolona. Iznad mezenterija poprečnog kolona, ​​slojevi prelaze u parijetalni peritoneum, pokrivajući stražnji trbušni zid. Gornji sloj ide prema gore, pokrivajući gornju površinu gušterače, a zatim prelazi na stražnji zid trbušne šupljine i na dijafragmu.

Gornji sprat sadrži želudac, jetru sa žučnom kesom, slezinu, gornji deo dvanaestopalačnog creva i pankreas. Gornji kat peritonealne šupljine podijeljen je u tri relativno ograničene vrećice, ili burze: hepatičnu, pregastričnu i omentalnu. Hepatične bursa se nalazi desno od falciformnog ligamenta jetre i pokriva desni režanj jetre. Retroperitonealni gornji pol desnog bubrega i nadbubrežna žlijezda strše u hepatičnu burzu. Pregastrična bursa nalazi se u frontalnoj ravni, lijevo od falciformnog ligamenta jetre i anteriorno od želuca. Sprijeda je pregastrična bursa ograničena prednjim trbušnim zidom. Gornji zid ove torbe formira dijafragma. Pregastrična bursa sadrži lijevi režanj jetre i slezinu.

omentalna torba, bursa omentdlis, nalazi se iza želuca i malog omentuma. Odozgo je omeđen kaudatnim režnjem jetre, odozdo stražnjom pločom velikog omentuma, sraslog s mezenterijem poprečnog debelog crijeva, sprijeda stražnjom površinom želuca, malim omentumom i gastrokoličnim ligamentom, a iza ploča peritoneuma koja pokriva aortu, donju šuplju venu, gornji pol lijevog bubrega, lijevu nadbubrežnu žlijezdu i gušteraču. Šupljina omentalne burze je prorez koji se nalazi u prednjoj ravni. Obrisi šupljine omentalne burze su neujednačeni. Na vrhu ima gornje udubljenje žlijezde, recessus superioran omentdlis, koji se nalazi između lumbalnog dijela dijafragme iza i stražnje površine kaudatnog režnja jetre ispred. Na lijevoj strani, omentalna bursa se proteže do hiluma slezene, formirajući udubljenje slezene, recessus liendlis [ spleni- cusj. Zidovi ove depresije su ligamenti: ispred - lig. gastroliennale / gastrosplenicum/, iza - lig. phrenicolenale [ phrenicosplenicum/, koji je duplikat peritoneuma koji se proteže od dijafragme do zadnjeg kraja slezene. Omentalna vrećica također ima donji omentalni udubljenje, recessus inferioran omentdlis, koji se nalazi između gastrokoličnog ligamenta ispred i iznad i zadnje ploče velikog omentuma, sraslog sa poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, iza i ispod. Vreća za punjenje kroz otvor kutije za punjenje, foramen epiploicum [ omentdle] (foramen biča), komunicira sa hepatičnom burzom. Rupa je mala, promjera 2-3 cm (u nju stane 1-2 prsta), smještena iza hepatoduodenalnog ligamenta, na njegovom slobodnom desnom rubu. Omentalni foramen odozgo je omeđen kaudalnim režnjem jetre, odozdo gornjim dijelom dvanaestopalačnog crijeva, a iza parijetalnog peritoneuma koji pokriva donju šuplju venu.

Srednji sprat Peritonealna šupljina se nalazi prema dolje od poprečnog kolona i njegovog mezenterija, prelazi u donji kat, smješten u karličnoj šupljini. Između desnog bočnog zida trbušne šupljine, s jedne strane, i cekuma i uzlaznog debelog crijeva, s druge strane, nalazi se uski vertikalni razmak koji se naziva desni parakolični sulkus, sulcus paracolicus dexter, koji se još naziva i desni bočni kanal. Lijevi parakolični brazd, sulcus paracolicus zlokobno (lijevi lateralni kanal), koji se nalazi između lijevog zida trbušne šupljine lijevo, silaznog debelog crijeva i sigmoidnog debelog crijeva desno.

Dio srednjeg poda peritonealne šupljine, ograničen Crtp,)ijom, iznad i lijevo kolonom, mezenterijem tankog crijeva dijeli na dvije prilično velike jame - desni i lijevi mezenterični sinus (sinusi). ). Desni mezenterični sinus, sinus mezenterikus dexter, ima obris trougla, čiji je vrh okrenut prema dolje i udesno, prema terminalnom dijelu ileuma. Zidove desnog mezenteričnog sinusa formiraju desno uzlazno debelo crijevo, na vrhu korijen mezenterija poprečnog kolona, ​​lijevo korijen mezenterija tankog crijeva. U dubini ovog sinusa, retroperitonealno, nalaze se završni dio descendentnog dijela duodenuma i njegovog horizontalnog (donjeg) dijela, donji dio glave gušterače, segment donje šuplje vene od korijena mezenterija tankog creva ispod do duodenuma iznad, desnog uretera, krvnih sudova, nerava i limfnih čvorova. Lijevi mezenterični sinus, sinus mezenterikus zlokobno, također ima oblik trougla, ali je njegov vrh okrenut prema gore i lijevo, prema lijevoj krivini debelog crijeva. Granice lijevog mezenteričnog sinusa su lijevo - silazno debelo crijevo i mezenterijum sigmoidnog kolona, ​​desno - korijen mezenterija tankog crijeva. Ispod, ovaj sinus nema jasno definisanu granicu i slobodno komunicira sa karličnom šupljinom (sa donjim podom peritonealne šupljine). Unutar lijevog mezenteričnog sinusa, retroperitonealno, nalaze se uzlazni dio duodenuma, donja polovina lijevog bubrega, terminalni dio trbušne aorte, lijevi ureter, žile, nervi i limfni čvorovi.

Parietalni sloj peritoneuma, koji pokriva stražnji zid trbušne šupljine, formira nabore i udubljenja - jame - na mjestima prijelaza iz jednog organa u drugi ili između ruba organa i trbušnog zida. Ove depresije su mjesto mogućeg nastanka retroperitonealnih kila.

Dakle, između duodenum-jejunalne fleksure na desnoj strani i gornjeg duodenalnog nabora lijevo postoje male količine gornji i donji duodenalni udubljenja,recessus duodendles superioran et inferioran. Na mjestu gdje ileum ulazi u cekum, peritoneum formira nabore koji ograničavaju top I inferiorni ileocekalni udubljenja,recessus ileocaecdles superioran et inferioran, koji se nalaze iznad i ispod terminalnog ileuma. Cecum, sa svih strana prekriven peritoneumom, nalazi se u desnoj ilijačnoj jami. Stražnja površina crijeva, prekrivena peritoneumom, može se vidjeti kada se povuče naprijed i prema gore. Istovremeno su jasno vidljivi cekalni nabori peritoneuma,plicae caecdles, proteže se od površine mišića iliakusa do lateralne površine cekuma. Dostupno ovdje retrokolna pauza,recessus retrocaecdlis, nalazi ispod dnu cecum.

Sigmoidni kolon ima mezenterij, čija veličina varira ovisno o veličini debelog crijeva. Na lijevoj strani mezenterija ovog crijeva, na mjestu gdje je lijevi list mezenterija pričvršćen za zid karlice, nalazi se mali intersigmoidni udubljenje,recessus intersigmoideus.

15.1. GRANICE, PODRUČJA I PODELA TRBUHA

Trbuh je odozgo omeđen obalnim lukovima, odozdo grebenima ilijaka, ingvinalnim ligamentima i gornjom ivicom stidne fuzije. Bočna granica abdomena ide duž vertikalnih linija koje povezuju krajeve 11. rebra sa anterosuperiornim bodljama (slika 15.1).

Trbuh je podijeljen na tri dijela sa dvije horizontalne linije: epigastrium (epigastrium), maternica (mesogastrium) i hipogastrium (hypogastrium). Vanjski rubovi mišića rectus abdominis idu odozgo prema dolje i dijele svaki dio na tri područja.

Treba imati na umu da granice trbušne šupljine ne odgovaraju granicama prednjeg trbušnog zida. Trbušna šupljina je prostor prekriven intraabdominalnom fascijom, odozgo ograničen dijafragmom, dolje graničnom linijom koja razdvaja trbušnu šupljinu od karlične šupljine.

Rice. 15.1.Podjela trbuha na dijelove i područja:

1 - projekcija kupole dijafragme;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrijum; b - materica; c - hipogastrij; I - sama epigastrična regija; II i III - desno i lijevo subkostalno područje; V - pupčana regija; IV i VI - desna i leva bočna područja; VIII - suprapubična regija; VII i IX - ilioingvinalna područja

15.2. ANTEROLATERALNI TRBUŠNI ZID

Anterolateralni trbušni zid je kompleks mekih tkiva koji se nalazi unutar granica abdomena i pokriva trbušnu šupljinu.

15.2.1. Projekcija organa na anterolateralni trbušni zid

Jetra (desni režanj), dio žučne kese, hepatična fleksura debelog crijeva, desna nadbubrežna žlijezda i dio desnog bubrega projektiraju se u desni hipohondrij (slika 15.2).

U epigastričnu regiju su projektovani levi režanj jetre, deo žučne kese, deo tela i pilorični deo želuca, gornja polovina dvanaestopalačnog creva, duodenum-jejunalni spoj (fleksura), pankreas, delovi desni i lijevi bubreg, aorta sa celijakijskim trupom, celijakijski pleksus, mali dio perikarda, donja šuplja vena.

U lijevi hipohondrij se projektuju fundus, kardija i dio tijela želuca, slezena, rep gušterače, dio lijevog bubrega i dio lijevog režnja jetre.

Uzlazno debelo crijevo, dio ileuma, dio desnog bubrega i desni ureter projicirani su u desnu bočnu regiju abdomena.

U pupčanu regiju se projektuju dio želuca (veća zakrivljenost), poprečno kolon, petlje jejunuma i ileuma, dio desnog bubrega, aorta i donja šuplja vena.

Descendentno debelo crijevo, petlje jejunuma i lijevi ureter se projektuju u lijevu bočnu regiju abdomena.

Cecum sa apendiksom i terminalni dio ileuma projicirani su u desnu ilioingvinalnu regiju.

Petlje jejunuma i ileuma, mjehur u punom stanju i dio sigmoidnog kolona (prijelaz u rektum) se projektuju u suprapubičnu regiju.

Sigmoidni kolon i petlje jejunuma i ileuma se projektuju u lijevu ilioingvinalnu regiju.

Uterus normalno ne viri izvan gornjeg ruba pubične simfize, ali tokom trudnoće, zavisno od perioda, može biti projektovan u suprapubičnu, pupčanu ili epigastričnu regiju.

Rice. 15.2.Projekcija organa na prednji trbušni zid (iz: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - prednja granica pleure; 2 - grudna kost; 3 - jednjak; 4 - srce; 5 - lijevi režanj jetre; 6 - srčani dio želuca; 7 - dno želuca; 8 - interkostalni prostor; 9 - XII rebro; 10 - zajednički žučni kanal; 11 - slezena; 12 - tijelo želuca; 13 - lijeva fleksura debelog crijeva; 14 - obalni luk; 15 - duodenojejunalna fleksura; 16 - jejunum; 17 - silazno debelo crijevo; 18 - sigmoidni kolon; 19 - krilo ileuma; 20 - prednja gornja ilealna kičma; 21 - V lumbalni pršljen; 22 - jajovod; 23 - ampula rektuma; 24 - vagina; 25 - materica; 26 - rektum; 27 - vermiformni dodatak; 28 - ileum; 29 - cecum; 30 - ušće ileocekalne valvule; 31 - uzlazno debelo crijevo; 32 - duodenum;

33 - desna fleksura debelog crijeva; 34 - pilorični dio želuca; 35 - žučna kesa; 36 - cistični kanal; 37 - zajednički jetreni kanal; 38 - lobarni jetreni kanali; 39 - jetra; 40 - dijafragma; 41 - pluća

15.2.2. Topografija slojeva i slabih tačaka anterolateralnog trbušnog zida

KožaPodručje je mobilno i elastično, što mu omogućava da se koristi u plastične svrhe u plastičnoj kirurgiji facijalnih defekata (Filatovljeva metoda). Linija kose je prilično dobro razvijena.

Potkožna mast podijeljen površinskom fascijom na dva sloja, stupanj njegovog razvoja može varirati različiti ljudi. U predjelu pupka, vlakno praktički nema, duž bijele linije je slabo razvijeno.

Površna fascija sastoji se od dva sloja - površinskog i dubokog (Thompsonova fascija). Duboki list je mnogo jači i gušći od površinskog i pričvršćen je za ingvinalni ligament.

Vlastita fascija pokriva trbušne mišiće i spaja se s ingvinalnim ligamentom.

Najpovršnije lociran vanjski kosi trbušni mišić. Sastoji se od dva dijela: mišićnog, smještenog više lateralno, i aponeurotičnog, koji leži ispred mišića rectus abdominis i koji je uključen u formiranje ovojnice rektusa. Donji rub aponeuroze se zadeblja, okreće se prema dolje i prema unutra i formira ingvinalni ligament.

Lociran dublje unutrašnji kosi trbušni mišić. Također se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela, ali aponeurotski dio ima složeniju strukturu. Aponeuroza ima uzdužnu fisuru koja se nalazi oko 2 cm ispod pupka (Douglasova linija ili lučna). Iznad ove linije aponeuroza se sastoji od dva lista, od kojih se jedan nalazi ispred mišića rectus abdominis, a drugi posteriorno od njega. Ispod Douglasove linije, oba lista se spajaju jedan s drugim i nalaze se ispred mišića rektusa (slika 15.4).

Rectus abdominis mišić nalazi se u srednjem delu stomaka. Njegova vlakna su usmjerena odozgo prema dolje. Mišić je podijeljen sa 3-6 tetivnih mostova i leži u vlastitoj vagini koju čine aponeuroze unutrašnjih i vanjskih kosih i poprečnih trbušnih mišića. Prednji zid vagine predstavljen je aponeurozom

vanjski kosi i djelomično unutrašnji kosi trbušni mišići. Labavo je odvojen od pravog mišića, ali se s njim spaja u području tetivnih skakača. Stražnji zid nastaje aponeurozom unutrašnje kose (djelomično), poprečnim trbušnim mišićima i intraabdominalnom fascijom i nigdje se ne spaja sa mišićem, formirajući

Rice. 15.3.Slojevi anterolateralnog trbušnog zida (iz: Voylenko V.N. et al.,

1965):

1 - rectus abdominis mišić; 2 - vanjski kosi trbušni mišić; 3 - skakač između segmenata pravog mišića; 4 - aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića; 5 - piramidalni mišić; 6 - sjemena vrpca; 7 - ilioingvinalni nerv; 8 - prednje i bočne kožne grane iliohipogastričnog živca; 9, 12 - prednje kožne grane interkostalnih nerava; 10 - bočne kožne grane interkostalnih nerava; 11 - prednji zid ovojnice rektusa

ćelijski prostor u kojem prolaze gornje i donje epigastrične žile. U tom slučaju se odgovarajuće vene u području pupka spajaju jedna s drugom i formiraju duboku vensku mrežu. U nekim slučajevima, rectus abdominis mišić je odozdo podržan piramidalnim mišićem (slika 15.3).

Rice. 15.4.Duboki krvni sudovi anterolateralnog trbušnog zida (iz: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - gornja epigastrična arterija i vena; 2, 13 - stražnji zid ovojnice rektusa; 3 - interkostalne arterije, vene i nervi; 4 - poprečni trbušni mišić; 5 - iliohipogastrični nerv; 6 - linija u obliku luka; 7 - donja epigastrična arterija i vena; 8 - rectus abdominis mišić; 9 - ilioingvinalni nerv; 10 - unutrašnji kosi trbušni mišić;

II - aponeuroza unutrašnjeg kosog trbušnog mišića; 12 - prednji zid ovojnice rektusa

Poprečni trbušni mišić leži dublje od svih ostalih. Takođe se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela. Vlakna su mu locirana poprečno, dok je aponeurotični dio znatno širi od mišićnog, zbog čega na mjestu njihovog prijelaza postoje mali prostori u obliku proreza. Prijelaz mišićnog dijela u dio tetiva izgleda kao polukružna linija koja se naziva polumjesecna linija ili Spigelova linija.

Prema Douglasovoj liniji, aponeuroza poprečnog trbušnog mišića također se cijepa: iznad ove linije prolazi ispod mišića rectus abdominis i sudjeluje u formiranju stražnjeg zida rektusne ovojnice, a ispod linije učestvuje u formiranju prednjeg zida vagine.

Ispod poprečnog mišića nalazi se intraabdominalna fascija, koja se u razmatranom području naziva transverzalna (po mišiću na kojem leži) (slika 15.4).

Treba napomenuti da se aponeuroze lijevog i desnog kosih i poprečnih trbušnih mišića duž srednje linije spajaju jedna s drugom. ostalo, formirajući linea alba. S obzirom na relativnu oskudnost krvnih žila, prisutnost veza između svih slojeva i dovoljnu čvrstoću, upravo je linea alba mjesto najbržeg hirurškog pristupa za intervencije na unutrašnjim organima abdomena.

On unutrašnja površina trbušnog zida, može se identifikovati niz nabora i udubljenja (rupa).

Direktno duž srednje linije nalazi se okomita srednja pupčana nabora, koja je ostatak fetalnog mokraćnog kanala, koji naknadno zaraste. U kosom smjeru od pupka prema bočnim površinama mjehura nalaze se unutrašnji, odnosno medijalni, desni i lijevi pupčani nabori. To su ostaci obliteriranih umbilikalnih arterija prekrivenih peritoneumom. Konačno, od pupka do sredine ingvinalnog ligamenta, protežu se bočni ili vanjski pupčani nabori, formirani od peritoneuma koji pokriva donje epigastrične žile.

Između ovih nabora nalaze se supravezikalna, medijalna ingvinalna i lateralna ingvinalna jama.

Koncept „slabih tačaka trbušnog zida” uključuje one njegove dijelove koji slabo sputavaju intraabdominalni pritisak i, kada se on poveća, mogu biti mjesta na kojima se pojavljuju kile.

Takva mjesta uključuju sve gore navedene fose, ingvinalni kanal, alba linea, polumjesečeve i lučne linije.

Rice. 15.5.Topografija unutrašnje površine anterolateralnog trbušnog zida:

1 - rectus abdominis mišić; 2 - poprečna fascija; 3 - srednji nabor; 4 - unutrašnji pupčani nabor; 5 - vanjski pupčani nabor; 6 - lateralna ingvinalna jama; 7 - medijalna ingvinalna jama; 8 - supravezikalna jama; 9 - femoralna jama; 10 - lakunarni ligament; 11 - duboki femoralni prsten; 12 - vanjska ilijačna vena; 13 - vanjska ilijačna arterija; 14 - spermatična vrpca, 15 - duboki prsten ingvinalnog kanala; 16 - donje epigastrične žile; 17 - pupčana arterija; 18 - parijetalni peritoneum

15.2.3. Topografija ingvinalnog kanala

Inguinalni kanal (canalis inguinalis) nalazi se iznad ingvinalnog ligamenta i predstavlja prorez u obliku proreza između njega i širokih trbušnih mišića. U ingvinalnom kanalu postoje 4 zida: prednji, gornji, donji i zadnji i 2 otvora: unutrašnji i spoljašnji (Sl. 15.6).

Prednji zid ingvinalnog kanala je aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića, koji se u svom donjem dijelu zadebljava i okreće prema stražnjoj strani, formirajući ingvinalni ligament. Ovo drugo jeste donji zid ingvinalnog kanala. U ovom području rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića nalaze se nešto iznad ingvinalnog ligamenta, te se tako formira gornji zid ingvinalnog kanala. Zadnji zid predstavljena poprečnom fascijom.

vanjska rupa, ili površinski ingvinalni prsten (annulus inguinalis superficialis), formiran od dva kraka aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, koji se razilaze sa strane i pričvršćuju se za pubičnu simfizu i stidni tuberkul. U ovom slučaju, noge su izvana ojačane takozvanim interpeduncular ligamentom, a iznutra zakrivljenim ligamentom.

unutrašnja rupa, ili duboki ingvinalni prsten (annulus inguinalis profundus), je defekt u poprečnoj fasciji koji se nalazi na nivou lateralne ingvinalne jame.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod muškaraca su ilioingvinalni nerv, genitalna grana femorogenitalnog živca i sjemena vrpca. Potonji je skup anatomskih formacija povezanih labavim vlaknima i prekrivenih tunikom vaginalisom i mišićem levator testisa. U sjemenoj vrpci pozadi se nalazi sjemenovod sa a. cremasterica i vene, ispred njih leže testikularna arterija i pampiniformni venski pleksus.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod žena su ilioingvinalni nerv, genitalna grana genitalnog femoralnog nerva, vaginalni processus peritoneuma i okrugli ligament maternice.

Treba imati na umu da je ingvinalni kanal mjesto dvije vrste kila: direktne i kose. U slučaju da tok hernijalnog kanala odgovara lokaciji ingvinalnog kanala, tj. Ušće hernijalne vrećice nalazi se u lateralnoj jami, hernija se naziva koso. Ako kila izlazi u predjelu medijalne jame, onda se naziva direktnom. Moguće je i stvaranje kongenitalnih kila ingvinalnog kanala.

Rice. 15.6. ingvinalni kanal:

1 - prednji zid ingvinalnog kanala (aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića); 2 - gornji zid ingvinalnog kanala (donji rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića; 3 - stražnji zid ingvinalnog kanala (poprečna fascija); 4 - donji zid ingvinalnog kanala (ingvinalni ligament); 5 - aponeuroza vanjski kosi trbušni mišić; 6 - ingvinalni ligament; 7 - unutrašnji kosi mišić abdomena; 8 - poprečni trbušni mišić; 9 - poprečna fascija; 10 - ilioingvinalni nerv; 11 - genitalna grana femorogenitalnog živca; 12 - spermatična vrpca; 13 - mišić levator testisa; 14 - sjemenka - eferentni kanal; 15 - vanjska spermatična fascija

15.2.4. Topografija krvnih sudova i nerava anterolateralnog trbušnog zida

Krvni sudovi anterolateralnog trbušnog zida nalaze se u nekoliko slojeva. Najpovršnije grane femoralne arterije prolaze kroz potkožno masno tkivo hipogastrijuma: vanjske genitalije, površinsku epigastričnu i površinsku cirkumfleksnu ilium arteriju. Arterije prate jedna ili dvije istoimene vene. U potkožnom masnom tkivu epigastrijuma odozgo prema dolje prolazi torakoepigastrična vena (v. thoracoepigastrica), koja se proteže do pupčane regije, gdje se spaja sa površnom peri-umbilikalnom venskom mrežom. Tako se u predjelu pupka formira anastomoza između sistema donje šuplje vene (zbog površinskih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog torakalne vene).

Između poprečnih i unutrašnjih kosih trbušnih mišića nalaze se interkostalne arterije i vene koje pripadaju 7-12 međurebarnih prostora.

Uz stražnji zid ovojnice rektusa leže donja epigastrična arterija i vena (ispod pupka) i gornje epigastrične žile (iznad pupka). Prvi su grane vanjske ilijačne arterije i vene, drugi su direktan nastavak unutrašnje torakalne arterije i vene. Kao rezultat spajanja ovih vena u pupčanom području, formira se još jedna anastomoza između sistema donje šuplje vene (zbog donjih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog gornjih epigastričnih vena).

U predjelu pupka okrugli ligament jetre je pričvršćen iznutra za anterolateralni trbušni zid, u čijoj su debljini smještene peri-umbilikalne vene, koje su povezane s portalnom venom. Kao rezultat, formiraju se takozvane portokavalne anastomoze u pupčanom području između paraumbilikalnih vena i donje i gornje epigastrične vene (duboke) i površinske epigastrične vene (površne). Površinska anastomoza je od većeg kliničkog značaja: kod portalne hipertenzije, vene semena naglo povećavaju veličinu, ovaj simptom se naziva "glava meduze".

Anterolateralni trbušni zid inerviraju donjih 6 interkostalnih nerava. Nervna stabla se nalaze između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića, dok epigastriju inerviraju 7., 8. i 9. interkostalni nerv, matericu - 10. i 11., a hipogastrijum - 12. međurebarni nerv, koji se naziva subkostalnog nerva.

15.3. DIAPHRAGM

Dijafragma je kupolasta pregrada koja razdvaja grudnu i trbušnu šupljinu. Sa strane torakalne šupljine prekriven je intratorakalnom fascijom i parijetalnom pleurom, sa strane trbušne šupljine - intraabdominalnom fascijom i parijetalnom peritoneumom. Anatomske karakteristike

Razlikuju se tetivni i mišićni dijelovi dijafragme. U mišićnom dijelu razlikuju se tri dijela prema mjestima pričvršćivanja dijafragme: sternalni, kostalni i lumbalni.

Rice. 15.7.Donja površina dijafragme:

1 - dio tetive; 2 - prsni dio; 3 - obalni dio; 4 - lumbalni dio; 5 - sternokostalni trougao; 6 - lumbokostalni trokut; 7 - otvor donje šuplje vene; 8 - otvor jednjaka; 9 - aortni otvor; 10 - medijalna interpedunkularna pukotina; 11 - bočna interpedunkularna pukotina; 12 - aorta; 13 - jednjak; 14 - desni vagusni nerv; 15 - aorta; 16 - torakalni limfni kanal; 17 - simpatički trup; 18 - azygos vena; 19 - splanhnični nervi

Topografija otvora i trokuta

Sprijeda, između prsne kosti i obalnog dijela, nalaze se sternokostalni trouglovi, a pozadi - lumbokostalni trouglovi. U ovim trouglovima nema mišićnih vlakana, a listovi intraabdominalne i intratorakalne fascije su u kontaktu.

Lumbalni dio dijafragme čini tri parne noge: medijalnu, srednju i lateralnu. Medijalne noge se križaju, zbog čega se između njih formiraju dva otvora - aortni (stražnji) i jednjak (prednji). U ovom slučaju, mišićna vlakna koja okružuju otvor jednjaka formiraju sfinkter jednjaka. Sadržaj preostalih rupa prikazan je na Sl. 15.7.

15.4. PREGLED TOPOGRAFIJE GORNJEG KATA

ABDOMINALNO

Gornji kat trbušne šupljine nalazi se od dijafragme do korijena mezenterija poprečnog kolona, ​​čija se projekcija manje-više poklapa s bikostalnom linijom.

Unutrašnji organi

Gornji kat trbušne šupljine sadrži jetru, žučnu kesu, želudac, slezinu i dio duodenuma. Uprkos činjenici da se gušterača nalazi u retroperitonealnom tkivu, zbog svoje topografske, kliničke i funkcionalne blizine navedenim organima, svrstava se i u organe gornjeg sprata trbušne duplje.

Peritonealne burze i ligamenti

Peritoneum gornjeg sprata, koji pokriva unutrašnje organe, formira tri vrećice: hepatičnu, preželudačnu i omentalnu. U ovom slučaju, u zavisnosti od stepena pokrivenosti peritoneumom, razlikuju se organi koji se nalaze intraperitonealno ili intraperitonealno (sa svih strana), mezoperitonealno (sa tri strane) i retroperitonealno (na jednoj strani) (slika 15.8).

Hepatična burza je medijalno ograničena falciformnim i okruglim ligamentima jetre i sastoji se od tri dijela. Suprahepatična regija, ili desni subfrenični prostor, leži između dijafragme i jetre i najviše je mjesto u trbušnoj šupljini.

Rice. 15.8.Šema sagitalnog preseka stomaka:

1 - anterolateralni trbušni zid; 2 - subfrenični prostor; 3 - jetra; 4 - hepatogastrični ligament; 5 - subhepatični prostor; 6 - stomak; 7 - gastrokolični ligament; 8 - otvor za žlijezdu; 9 - pankreas; 10 - omentalna vreća; 11 - mezenterijum poprečnog kolona; 12 - poprečni kolon; 13 - velika uljna brtva; 14 - parijetalni peritoneum; 15 - petlje tankog crijeva i mezenterija tankog crijeva

šupljine. Zrak se akumulira u ovom prostoru kada su unutrašnji organi perforirani. Sprijeda prelazi u prehepatičnu pukotinu, koja se nalazi između jetre i anterolateralnog zida abdomena. Prehepatična fisura odozdo prelazi u subhepatični prostor, koji se nalazi između visceralne površine jetre i donjih organa - dijela dvanaestopalačnog crijeva i hepatične fleksure debelog crijeva. Na bočnoj strani, subhepatični prostor komunicira sa desnim bočnim kanalom. U posteromedijalnom dijelu subhepatičnog prostora između hepatoduodenalnog i hepatorenalnog ligamenta nalazi se prorez u obliku proreza - omentalni, ili Winslow, foramen, koji povezuje jetrenu burzu s omentalnom burzom.

Omentalna bursa zauzima stražnji lijevi položaj. Stražnje ga ograničava parijetalni peritoneum, sprijeda i bočno želudac sa svojim ligamentima, a medijalno zidovima omentalnog foramena. Ovo je prostor u obliku proreza koji, osim omentalnog foramena, nema nikakve veze sa trbušnom šupljinom. Ova činjenica objašnjava mogućnost dugog, asimptomatskog toka apscesa koji se nalazi u omentalnoj burzi.

Pregastrična bursa zauzima prednji levi položaj. Sa stražnje strane je omeđen želucem sa svojim ligamentima i djelomično slezinom, sprijeda - anterolateralnim zidom trbuha. Gornji dio pregastrične burze naziva se lijevi subfrenični prostor. Na bočnoj strani vreća komunicira sa lijevim bočnim kanalom.

Krvni sudovi

Snabdijevanje krvljuorgana gornjeg kata trbušne šupljine (slika 15.9) obezbjeđuje trbušni dio descendentne aorte. Na nivou donjeg ruba XII torakalnog pršljena od njega polazi celijakija, koja se gotovo odmah dijeli na svoje terminalne grane: lijevu želučanu, zajedničku jetrenu i slezensku arteriju. Lijeva želučana arterija ide u kardijalni dio želuca i tada se nalazi na lijevoj polovini manje krivine. Zajednička jetrena arterija daje grane: do dvanaestopalačnog crijeva - gastroduodenalne arterije, do želuca - desne želučane arterije i zatim prelazi u pravu jetrenu arteriju, koja krvlju opskrbljuje jetru, žučnu kesu i žučne kanale. Slezena arterija ide gotovo horizontalno lijevo prema slezeni, dajući usput kratke grane želucu.

Venska krv iz organa gornjeg kata trbušne šupljine teče u portalnu venu (iz svih nesparenih organa, osim jetre), koja se usmjerava na portal jetre, koji se nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu. Iz jetre krv teče u donju šuplju venu.

Živci i nervni pleksusi

Inervacijagornji kat trbušne šupljine obavljaju vagusni nervi, simpatički trup i splanhnički nervi. Duž čitavog toka trbušne aorte nalazi se pleksus trbušne aorte, formiran od simpatičkih i parasimpatičkih grana. Na mestu gde celijakija polazi od aorte, formira se celijakijski pleksus koji daje grane

Rice. 15.9.Gornji sprat trbušne duplje (iz: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - zajednička hepatična arterija; 2 - slezena arterija; 3 - celijakija; 4 - lijeva želučana arterija i vena; 5 - slezena; 6 - stomak; 7 - lijeva gastrokolična arterija i vena; 8 - velika uljna brtva; 9 - desna gastrokolična arterija i vena; 10 - duodenum;

II - desna gastrična arterija i vena; 12 - gastroduodenalna arterija i vena; 13 - zajednički žučni kanal; 14 - donja šuplja vena; 15 - portalna vena; 16 - vlastita hepatična arterija; 17 - jetra; 18 - žučna kesa

šireći se zajedno sa granama celijakije. Kao rezultat toga, u blizini organa formiraju se živčani pleksusi organa (hepatična, slezena, bubrežna), koji pružaju inervaciju odgovarajućim organima. Na početku gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus, koji je uključen u inervaciju želuca.

Grupe limfnih čvorova

Limfni sistem Gornju etažu trbušne šupljine predstavljaju limfni kolektori koji formiraju torakalni limfni kanal, limfne žile i čvorove. Moguće je razlikovati regionalne grupe limfnih čvorova koji prikupljaju limfu iz pojedinih organa (desni i lijevi želudac, jetra, slezena) i kolektorske grupe koje primaju limfu iz više organa. To uključuje celijakiju i limfne čvorove aorte. Iz njih se limfa ulijeva u torakalni limfni kanal koji nastaje spajanjem dvaju lumbalnih limfnih stabala.

15.5. KLINIČKA ANATOMIJA ŽELUDCA

Anatomske karakteristike

Želudac je šuplji mišićni organ u kojem se razlikuju srčani dio, fundus, tijelo i pilorični dio. Zid želuca se sastoji od 4 sloja: sluzokože, submukoze, mišićnog sloja i peritoneuma. Slojevi su međusobno povezani u parovima, što im omogućava da se kombinuju u slučajeve: sluzokožukozni i seromuskularni (slika 15.10).

Topografija želuca

Holotopia.Želudac se nalazi u lijevom hipohondrijumu, djelomično u epigastrijumu.

SkeletotopiaŽeludac je izuzetno nestabilan i varira u svom punom i praznom stanju. Ulaz u želudac je projektovan na tačku spajanja sa sternumom VI ili VII rebrenih hrskavica. Pilorus je projektovan 2 cm desno od srednje linije u nivou VIII rebra.

Sintopija.Prednji zid želuca je u blizini anterolateralnog trbušnog zida. Veća zakrivljenost je u kontaktu sa poprečnom

debelo crijevo, tanko crijevo - sa lijevim režnjem jetre. Stražnji zid je u bliskom kontaktu sa pankreasom i nešto labaviji sa lijevim bubregom i nadbubrežnom žlijezdom.

Ligamentni aparat. Postoje duboki i površinski ligamenti. Površinski ligamenti su pričvršćeni duž veće i male krivine i nalaze se u frontalnoj ravni. To uključuje, duž veće zakrivljenosti, gastroezofagealni ligament, gastrofrenični ligament, gastroslezeni ligament i gastrokolični ligament. Duž manje zakrivljenosti nalaze se hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, koji se zajedno sa gastrodijafragmatičnim ligamentom nazivaju manji omentum. Duboki ligamenti su pričvršćeni za stražnji zid želuca. To su gastropankreasni ligament i piloropankreasni ligament.

Rice. 15.10.Presjeci želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Želudac: 1 - srčani dio; 2 - dno; 3 - tijelo; 4 - antralni dio; 5 - vratar;

6 - gastroduodenalni spoj. Duodenum;

7 - gornji horizontalni dio;

8 - silazni dio; 9 - donji horizontalni dio; 10 - uzlazni dio

Snabdijevanje krvlju i venska drenaža

Snabdijevanje krvlju.Postoji 5 izvora opskrbe krvlju želuca. Duž veće zakrivljenosti nalaze se desna i lijeva gastroepiploična arterija, a duž manje krivine desna i lijeva želučana arterija. Osim toga, dio kardije i stražnji zid tijela dobivaju ishranu iz kratkih želudačnih arterija (slika 15.11).

Venski krevetŽeludac je podijeljen na intraorganski i ekstraorganski dio. Intraorganska venska mreža nalazi se u slojevima koji odgovaraju slojevima zida želuca. Ekstraorganski dio uglavnom odgovara arterijskom koritu. Venska krv iz želuca

teče u portalnu venu, ali treba imati na umu da u području kardije postoje anastomoze sa venama jednjaka. Tako se formira portakavalna venska anastomoza u području kardije želuca.

Inervacija

Inervacijaželudac izvode grane vagusnih nerava (parasimpatikus) i celijakijski pleksus.

Rice. 15.11.Arterije jetre i želuca (iz: Velike medicinske enciklopedije. - T. 10. - 1959):

1 - cistični kanal; 2 - zajednički jetreni kanal; 3 - vlastita hepatična arterija; 4 - gastroduodenalna arterija; 5 - zajednička hepatična arterija; 6 - donja frenička arterija; 7 - celijakija; 8 - stražnji vagusni nerv; 9 - lijeva želučana arterija; 10 - prednji vagusni nerv; 11 - aorta; 12, 24 - slezena arterija; 13 - slezena; 14 - gušterača; 15, 16 - lijeva gastroepiploična arterija i vena; 17 - limfni čvorovi gastroepiploičnog ligamenta; 18, 19 - desna gastroepiploična vena i arterija; 20 - velika uljna brtva; 21 - desna gastrična vena; 22 - jetra; 23 - vena slezene; 25 - zajednički žučni kanal; 26 - desna želučana arterija; 27 - portalna vena

Limfna drenaža. Slično venskom koritu, limfni sistem se takođe deli na intraorganske (prema slojevima zida) i ekstraorganske delove, što odgovara toku vena želuca. Regionalni limfni čvorovi za želudac su čvorovi malog i većeg omentuma, kao i čvorovi koji se nalaze na vratima slezine i duž celijakijskog stabla (slika 15.12).

Rice. 15.12.Grupe limfnih čvorova u gornjem katu trbušne šupljine: 1 - hepatični čvorovi; 2 - celijakijski čvorovi; 3 - dijafragmalni čvorovi; 4 - lijevi želučani čvorovi; 5 - čvorovi slezene; 6 - lijevi gastroepiploični čvorovi; 7 - desni gastroepiploični čvorovi; 8 - desni želučani čvorovi; 9 - pilorični čvorovi; 10 - pankreatikoduodenalni čvorovi

15.6. KLINIČKA ANATOMIJA JETRE I ŽUČNOG TRAKTA

Anatomske karakteristike

JetraTo je veliki parenhimski organ klinastog ili trokutasto spljoštenog oblika. Ima dvije površine: gornju, ili dijafragmatičnu, i donju, ili visceralnu. Jetra je podijeljena na desni, lijevi, kvadratni i kaudatni režnjevi.

Topografija jetre

Tolotopia.Jetra se nalazi u desnom hipohondrijumu, dijelom u epigastriju, a dijelom u lijevom hipohondrijumu.

Skeletotopia.Gornja granica projekcije jetre na trbušni zid odgovara visini kupole dijafragme desno, dok je donja granica izrazito individualna i može odgovarati ivici obalnog luka ili biti viša ili niža.

Sintopija.Dijafragmatska površina jetre je usko uz dijafragmu, preko koje dolazi u kontakt sa desnim plućnim krilom i djelomično sa srcem. Spoj dijafragmalne površine jetre s visceralnom površinom pozadi naziva se stražnja ivica. Lišen je peritonealnog pokrivača, što nam omogućava da govorimo o peritonealnoj površini jetre, ili pars nuda. U ovom području, aorta i posebno donja šuplja vena su usko uz jetru, koja je ponekad zakopana u parenhim organa. Visceralna površina jetre ima niz žljebova i udubljenja, odnosno udubljenja, čija je lokacija izuzetno individualna i postavljena je u embriogenezi; žljebovi nastaju prolaskom vaskularnih i duktalnih formacija, a udubljenja su formirana od donjih organa. koji pritiskaju jetru prema gore. Postoje desni i lijevi uzdužni žljebovi i poprečni žljeb. Desni uzdužni žlijeb sadrži žučnu kesu i donju šuplju venu, lijevi uzdužni žlijeb sadrži okrugle i venske ligamente jetre, poprečni žlijeb se naziva porta hepatis i mjesto je prodiranja u organ grana portala. vena, odgovarajuća jetrena arterija i izlaz iz jetrenih kanala (desno i lijevo). Na lijevom režnju nalaze se otisci iz želuca i jednjaka, na desnoj - iz duodenuma, želuca, debelog crijeva i desnog bubrega sa nadbubrežnom žlijezdom.

Ligamentni aparat predstavljena mjestima prijelaza peritoneuma iz jetre u druge organe i anatomske formacije. Hepatofreni ligament se razlikuje na površini dijafragme,

sastoji se od uzdužnog (falciformni ligament) i poprečnog (koronarni ligament sa desnim i lijevim trokutastim ligamentima) dijela. Ovaj ligament je jedan od glavnih elemenata fiksacije jetre. Na visceralnoj površini nalaze se hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, koji su duplikati peritoneuma s žilama, nervnim pleksusima i vlaknima koji se nalaze unutra. Ova dva ligamenta, zajedno sa gastrofreničnim ligamentom, čine manji omentum.

Krv ulazi u jetru kroz dvije žile - portalnu venu i odgovarajuću jetrenu arteriju. Portalna vena nastaje spajanjem gornje i donje mezenterične vene sa venom slezene. Kao rezultat toga, portalna vena nosi krv iz nesparenih organa trbušne šupljine - tankog i debelog crijeva, želuca i slezene. Prava hepatična arterija je jedna od završnih grana zajedničke jetrene arterije (prva grana celijakije). Portalna vena i prava hepatična arterija nalaze se u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, dok vena zauzima međupoložaj između stabla arterije i zajedničkog žučnog kanala.

Nedaleko od kapije jetre, ove žile su podijeljene svaka na svoje dvije krajnje grane - desnu i lijevu, koje prodiru u jetru i dijele se na manje grane. Žučni kanali se nalaze paralelno sa sudovima u parenhima jetre. Blizina i paralelnost ovih posuda i kanala omogućila je njihovo razlikovanje funkcionalna grupa, takozvana Glissonova trijada, čije grane osiguravaju funkcioniranje strogo definiranog dijela parenhima jetre, izoliranog od drugih, koji se naziva segment. Segment jetre je dio parenhima jetre u kojem se grana segmentalna grana portalne vene, kao i odgovarajuća grana pravilne jetrene arterije i segmentni žučni kanal. Trenutno je prihvaćena podjela jetre prema Couinaudu, prema kojoj se razlikuje 8 segmenata (slika 15.13).

Venska drenažaiz jetre se provodi kroz sistem jetrenih vena, čiji tok ne odgovara lokaciji elemenata Glissonove trijade. Karakteristike jetrenih vena su odsustvo ventila i jaka povezanost sa stromom vezivnog tkiva organa, zbog čega se ove vene ne urušavaju prilikom oštećenja. U količini od 2-5, ove vene se otvaraju na ustima u donju šuplju venu koja prolazi iza jetre.

Rice. 15.13.Ligamenti i segmenti jetre: 1 - desni trouglasti ligament; 2 - desni koronarni ligament; 3 - lijevi koronarni ligament; 4 - trokutasti ligament; 5 - falciformni ligament; 6 - okrugli ligament jetre; 7 - kapija jetre; 8 - hepatoduodenalni ligament; 9 - venski ligament. I-VIII - segmenti jetre

Topografija žučne kese

Žučna kesaTo je šuplji mišićni organ, u kojem se nalazi dno, tijelo i vrat, preko kojeg je mjehur kroz cistični kanal povezan sa ostalim komponentama žučnog kanala.

Tolotopia.Žučna kesa se nalazi u desnom hipohondrijumu.

Skeletotopia.Projekcija dna žučne kese odgovara tački presjeka obalnog luka i vanjskog ruba mišića rectus abdominis.

Sintopija.Gornji zid žučne kese je usko uz visceralnu površinu jetre, u kojoj se formira vezikalna fosa odgovarajuće veličine. Ponekad se čini da je žučna kesa ugrađena u parenhim. Mnogo češće donji zid žučne kese dolazi u kontakt sa poprečnim kolonom (ponekad sa dvanaestopalačnom crevom i želucem).

Snabdijevanje krvljužučnu kesu provodi cistična arterija, koja je u pravilu grana desne hepatične arterije. S obzirom da je njegov tok vrlo promjenjiv, u praksi se za otkrivanje cistične arterije koristi Callotov trokut. Zidovi ovog trougla su

Rice. 15.14.Ekstrahepatični žučni kanali: 1 - desni jetreni kanal; 2 - lijevi jetreni kanal; 3 - zajednički jetreni kanal; 4 - cistični kanal; 5 - zajednički žučni kanal; 6 - supraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 7 - retroduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 8 - dio pankreasa zajedničkog žučnog kanala; 9 - intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala

cistični kanal, zajednički žučni kanal i cistična arterija. Krv iz mjehura teče kroz cističnu venu u desnu granu portalne vene.

Topografija žučnih puteva

Žučni kanaliTo su šuplji cjevasti organi koji osiguravaju prolaz žuči iz jetre u duodenum. Neposredno na porta hepatis nalaze se desni i lijevi jetreni kanali, koji se spajaju u zajednički jetreni kanal. Spajajući se sa cističnim kanalom, potonji formira zajednički žučni kanal, koji se, smješten u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, otvara u lumen duodenuma s velikom papilom. Topografski se razlikuju sljedeći dijelovi zajedničkog žučnog kanala (slika 15.14): supraduodenalni (vod je smješten u hepatoduodenalnom ligamentu, zauzima krajnji desni položaj u odnosu na portalnu venu i hepatičnu arteriju), retroduodenalni (vod je lociran iza gornjeg horizontalnog dijela duodenuma), pankreasni (vod se nalazi iza glave pankreasa, ponekad se čini da je ugrađen u parenhim gušterače) i intramuralni (vod prolazi kroz zid duodenuma i otvara se u papili). U zadnjem dijelu se zajednički žučni kanal obično spaja sa zajedničkim kanalom gušterače.

15.7. KLINIČKA ANATOMIJA PANKREASA

Anatomske karakteristike

Gušterača je izdužen parenhimski organ koji ima glavu, tijelo i rep.

(Sl. 15.15).

Tolotopia.Gušterača se projektuje na epigastričnu i djelimično lijevo hipohondrijsku regiju.

Skeletotopia.Tijelo žlijezde se obično nalazi na nivou drugog lumbalnog pršljena. Glava leži niže, a rep 1 pršljen više.

Sintopija.Glava žlijezde iznad, ispod i desno je usko uz krivinu duodenuma. Iza glave su aorta i donja šuplja vena, a na vrhu duž zadnje površine -

početni dio portalne vene. Ispred žlijezde, odvojen od nje omentalnom burzom, leži želudac. Stražnji zid želuca prilično čvrsto prianja uz žlijezdu, a kada se na njemu pojave čirevi ili tumori, patološki proces se često širi na gušteraču (u tim slučajevima govore o prodiranju čira ili tumorskog rasta u žlijezdu). Rep pankreasa je vrlo blizu hiluma slezene i može biti oštećen kada se slezena ukloni.

Rice. 15.15.Topografija pankreasa (iz: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - slezena; 2 - gastroslezeni ligament; 3 - rep pankreasa; 4 - jejunum; 5 - uzlazni duodenum; 6 - glava pankreasa; 7 - lijeva zajednička arterija debelog crijeva; 8 - leva zajednička vena debelog creva; 9 - horizontalni dio duodenuma; 10 - donja krivina duodenuma; 11 - korijen mezenterija; 12 - silazni dio duodenuma; 13 - gornja pankreatikoduodenalna arterija; 14 - gornji dio duodenuma; 15 - portalna vena; 16 - vlastita hepatična arterija; 17 - donja šuplja vena; 18 - aorta; 19 - celijakija; 20 - slezena arterija

Snabdijevanje krvlju i venski odljev. U opskrbi žlijezde krvlju učestvuju tri izvora: celijakija (preko gastroduodenalne arterije) i gornja mezenterična arterija uglavnom obezbjeđuju dotok krvi u glavu i dio tijela žlijezde; tijelo i rep žlijezde primaju krv iz kratkih grana pankreasa slezene arterije. Venska krv se drenira u slezene i gornje mezenterične vene (slika 15.16).

Rice. 15.16.Arterije pankreasa, duodenuma i slezene (iz: Sinelnikov R.D., 1979):

I - vena donje šuplje vene; 2 - zajednička hepatična arterija; 3 - slezena arterija; 4 - lijeva želučana arterija; 5 - lijeva gastroepiploična arterija; 6 - kratke želučane arterije; 7 - aorta; 8 - slezena arterija; 9 - slezena vena; 10 - gornja pankreatikoduodenalna arterija;

II - gastroduodenalna arterija; 12 - portalna vena; 13 - desna želučana arterija; 14 - vlastita hepatična arterija; 15 - desna gastroepiploična arterija

15.8. PREGLED TOPOGRAFIJE DONJE TRBUŠNE ŠUPLJE

Unutrašnji organi

Donji kat trbušne šupljine nalazi se od korijena mezenterija poprečnog kolona do granične linije, tj. ulaz u karličnu šupljinu. U ovom podu leži tanko i debelo crijevo, dok ih peritoneum različito prekriva, zbog čega se formira niz udubljenja na mjestima gdje visceralni peritoneum prelazi u parijetalni peritoneum i kada peritoneum prelazi od organa do organa - kanali, sinusi i džepovi. Praktični značaj ovih udubljenja je mogućnost širenja (kanala) ili, naprotiv, razgraničenja (sinusi, džepovi) gnojnog patološkog procesa, kao i mogućnost formiranja unutrašnjih kila (džepova) (Sl. 15.17).

Korijen mezenterija tankog crijeva je duplikacija peritoneuma s vlaknima, žilama i živcima koji se nalaze unutra. Nalazi se koso: odozgo prema dolje, s lijeva na desno, počevši od razine lijeve polovine drugog lumbalnog kralješka i završava u desnoj ilijačnoj jami. Na svom putu prelazi duodenum (završni dio), abdominalnu aortu, donju šuplju venu i desni ureter. Kroz njegovu debljinu prolaze gornja mezenterična arterija sa svojim granama i gornja mezenterična vena.

Peritonealni sinusi i vrećice

Desni mezenterični sinus odozgo omeđen mezenterijem poprečnog kolona, ​​lijevo i dolje korijenom mezenterija tankog crijeva, desno unutrašnjim zidom uzlaznog debelog crijeva.

Lijevi mezenterični sinus omeđen odozgo korijenom mezenterija tankog crijeva, dolje terminalnom linijom, lijevo unutrašnjim zidom silaznog debelog crijeva.

Rice. 15.17.Kanali i sinusi donjeg kata trbušne šupljine: 1 - desni bočni kanal; 2 - lijevi bočni kanal; 3 - desni mezenterični sinus; 4 - lijevi mezenterični sinus

Desni kanal koji se nalazi između ascendentnog debelog crijeva i anterolateralnog trbušnog zida. Preko ovog kanala moguća je komunikacija između hepatične burze i desne ilijačne jame, tj. između gornjeg i donjeg sprata trbušne duplje.

Lijevi bočni kanal leži između anterolateralnog zida abdomena i silaznog debelog crijeva. U gornjem dijelu kanala nalazi se dijafragmatično-količni ligament, koji zatvara kanal odozgo kod 25% ljudi. Preko ovog kanala moguća je komunikacija (ako ligament nije izražen) između lijeve ilijačne jame i pregastrične burze.

Peritonealni džepovi. U području duodenojejunalne fleksure nalazi se Treitzova vrećica ili recessus duodenojejunalis. Njegov klinički značaj leži u mogućnosti da se ovdje pojave prave unutrašnje kile.

U području ileocekalnog spoja mogu se naći tri vrećice: gornja i donja ileocekalna, smještena iznad i ispod spoja, i retrocekalna, koja leži iza cekuma. Ovi džepovi zahtevaju posebnu pažnju hirurga prilikom izvođenja apendektomije.

Između petlji sigmoidnog kolona nalazi se intersigmoidna vrećica (recessus intersigmoideus). U ovom džepu se mogu pojaviti i unutrašnje kile.

Krvni sudovi (Sl. 15.18). U nivou tijela prvog lumbalnog pršljena, gornja mezenterična arterija polazi od trbušne aorte. Ulazi u korijen mezenterija tankog crijeva i grana se u njega

Rice. 15.18.Grane gornje i donje mezenterične arterije: 1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja arterija debelog crijeva; 3 - desna arterija debelog crijeva; 4 - ileocekalna arterija; 5 - arterija vermiformnog slijepog crijeva; 6 - jejunalne arterije; 7 - ilealne arterije; 8 - donja mezenterična arterija; 9 - lijeva arterija debelog crijeva; 10 - sigmoidne arterije; 11 - gornja rektalna arterija

Rice. 15.19.Portalna vena i njene pritoke (iz: Sinelnikov R.D., 1979).

I - vene jednjaka; 2 - lijeva grana portalne vene; 3 - leva gastrična vena; 4 - desna gastrična vena; 5 - kratke želučane vene; 6 - slezena vena; 7 - lijeva gastroepiploična vena; 8 - vene omentuma; 9 - leva bubrežna vena; 10 - mjesto anastomoze srednje i lijeve vene debelog crijeva;

II - leva kolika vena; 12 - donja mezenterična vena; 13 - jejunalne vene; 14, 23 - zajedničke ilijačne vene; 15 - sigmoidna vena; 16 - gornja rektalna vena; 17 - unutrašnja ilijačna vena; 18 - vanjska ilijačna vena; 19 - srednja rektalna vena; 20 - donja rektalna vena; 21 - rektalni venski pleksus; 22 - vena slijepog crijeva; 24 - ileokolična vena; 25 - desna vena debelog creva; 26 - vena srednjeg debelog creva; 27 - gornja mezenterična vena; 28 - pankreatoduodenalna vena; 29 - desna gastroepiploična vena; 30 - peri-umbilikalne vene; 31 - portalna vena; 32 - desna grana portalne vene; 33 - venske kapilare jetre; 34 - hepatične vene

terminalne grane. Na nivou donjeg ruba tijela trećeg lumbalnog pršljena, donja mezenterična arterija polazi od aorte. Nalazi se retroperitonealno i daje grane silaznom debelom crijevu, sigmoidnom i rektumu.

Venska krv iz organa donjeg kata teče u gornje i donje mezenterične vene, koje, spajajući se sa venom slezene, formiraju portalnu venu (slika 15.19).

Nervni pleksusi

Nervni pleksusi donji sprat predstavljen je dijelovima aortnog pleksusa: na nivou ishodišta gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus, na nivou ishodišta donjeg mezenteričnog pleksusa nalazi se donji mezenterični pleksus između kojih leži intermezenterični pleksus. Iznad ulaza u karlicu, donji mezenterični pleksus prelazi u gornji hipogastrični pleksus. Ovi pleksusi obezbeđuju inervaciju tankog i debelog creva.

Grupe limfnih čvorova

Limfni sistem Tanko crijevo je slično arterijskom i predstavljeno je s nekoliko redova limfnih čvorova. Prvi red se nalazi duž marginalne arterije, drugi - pored srednjih arkada. Treća grupa limfnih čvorova leži duž gornje mezenterične arterije i zajednička je za tanko crijevo i dio debelog crijeva. Limfni sistem debelog crijeva također se sastoji od nekoliko redova, od kojih prvi leži duž mezenteričnog ruba crijeva. U ovoj seriji izdvajaju se grupe limfnih čvorova cekuma, uzlaznog, poprečnog kolona, ​​silaznog kolona i sigmoidnog kolona. Na nivou arkada nalazi se drugi red limfnih čvorova. Konačno, duž trupa donje mezenterične arterije nalazi se treći red limfnih čvorova. Na nivou drugog lumbalnog pršljena formira se torakalni limfni kanal.

15.9. KLINIČKA ANATOMIJA MALE

I DEBELO CRNO

Debelo i tanko crijevo su šuplji mišićni tubularni organi, čiji se zid sastoji od 4 sloja: sluzokože, submukoze, mišićne i serozne membrane. Slojevi

kombiniraju se u slučajeve slične strukturi zida želuca. Tanko crijevo je podijeljeno na tri dijela: duodenum, jejunum i ileum. Debelo crijevo je podijeljeno na 4 dijela: cecum, debelo crijevo, sigmoid i rektum.

Tokom abdominalne operacije često je potrebno razlikovati tanko od debelog crijeva. Postoje glavni i dodatni znakovi koji omogućuju razlikovanje jednog crijeva od drugog.

Glavne karakteristike: u zidu debelog crijeva, uzdužni sloj mišićnih vlakana nalazi se neravnomjerno, kombinira se u tri uzdužne trake; između traka, crijevni zid strši prema van; Između izbočina zida postoje suženja, koja uzrokuju neravnine zida debelog crijeva. Dodatni znaci: debelo crijevo normalno ima veći prečnik od tankog crijeva; zid debelog crijeva je sivkastozelen, zid tankog crijeva je ružičast; arterije i vene debelog crijeva rijetko formiraju razvijenu mrežu arkada, za razliku od arterija tankog crijeva.

15.9.1 Duodenum

Duodenum je šuplji mišićni organ sa 4 dijela: gornji horizontalni, silazni, donji horizontalni i uzlazni.

Tolotopia.Duodenum se nalazi uglavnom u epigastričnom i dijelom u pupčanom području.

Skeletotopia.Oblik i opseg crijeva mogu biti različiti, njegova gornja ivica se nalazi na nivou gornje ivice 1. lumbalnog pršljena, donja - na nivou sredine 4. lumbalnog pršljena.

Sintopija.Korijen mezenterija poprečnog kolona prolazi horizontalno kroz sredinu silaznog dijela duodenuma. Unutrašnja površina duodenuma je usko povezana s gušteračem, gdje se nalazi Vaterova papila - mjesto gdje se zajednički žučni i pankreasni kanali ulijevaju u crijevo. Spoljni desni zid creva je u blizini desnog bubrega. Gornji zid intestinalne ampule formira odgovarajuću depresiju na visceralnoj površini jetre.

Ligamentni aparat. Veći dio crijeva je fiksiran za stražnji zid abdomena, ali početni i završni dio leže slobodni i drže se na mjestu ligamentima. Ampula je podržana hepatoduodenalnim i duodenalnim ligamentima. Konačan

odjel ili flexura duodenojejunal,fiksiran uz pomoć Treitz ligamenta, koji, za razliku od drugih ligamenata, ima mišić u svojoj debljini - m. suspensorius duodeni.

Snabdijevanje krvljuDvanaesnik obezbeđuju dva arterijska luka - prednji i zadnji. U ovom slučaju gornji dio ovih lukova formiraju grane gastroduodenalne arterije, a donji dio grane gornje mezenterične arterije. Venske žile se nalaze slično kao i arterije.

Inervacijaduodenum se odvija uglavnom putem vagusnih nerava i celijakijskog pleksusa.

Limfna drenaža.Glavni limfni sudovi nalaze se zajedno sa krvnim sudovima. Regionalni limfni čvorovi su čvorovi koji se nalaze na porta hepatis i u korijenu mezenterija tankog crijeva.

15.9.2. Jejunum i ileum

Tolotopia.Jejunum i ileum se mogu naći u mezogastričnom i hipogastričnom regionu.

Skeletotopia.Tanko crijevo nije konstantno u svom položaju, fiksni su samo njegov početak i kraj, čija projekcija odgovara projekciji početka i kraja korijena mezenterija tankog crijeva.

Sintopija.U donjem katu trbušne šupljine, jejunum i ileum se nalaze u središnjem dijelu. Iza njih leže organi retroperitonealnog prostora, ispred - veći omentum. Desno su uzlazno debelo crijevo, cecum i slijepo crijevo, na vrhu je poprečno kolon, lijevo je silazno debelo crijevo, koje dolje lijevo prelazi u sigmoidni kolon.

Snabdijevanje krvljuJejunum i ileum izvode gornja mezenterična arterija, iz koje nastaju jejunalne i ilealne arterije (ukupno 11-16). Svaka od ovih arterija se dijeli prema vrsti bifurkacije, a nastale grane se spajaju jedna s drugom, formirajući sistem kolaterala koji se naziva arkade. Zadnji red arkada nalazi se uz zid tankog crijeva i naziva se paralelna ili rubna žila. Direktne arterije vode od njega do crijevnog zida, od kojih svaka opskrbljuje krvlju određeno područje tankog crijeva. Venske žile locirane su slično arterijskim. Venska krv teče u gornju mezenteričnu venu.

Inervacijatanko crijevo provodi gornji mezenterični pleksus.

Limfna drenažaiz jejunuma i ileuma ide do mezenteričnih limfnih čvorova, zatim do limfnih čvorova koji leže duž aorte i donje šuplje vene. Neki limfni sudovi otvaraju se direktno u torakalni limfni kanal.

15.9.3. Cecum

Cecum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami. Na dnu crijeva leži vermiformni dodatak, ili slijepo crijevo.

Tolotopia.Cecum i vermiformni apendiks obično se projektuju na desnu ilioingvinalnu regiju, ali slijepo crijevo može imati vrlo različitu poziciju i smjer - od suprapubične do desne lateralne ili čak subkostalne regije. Tokom operacije, mišićne trake cekuma se koriste za traženje slijepog crijeva - usta slijepog crijeva nalaze se na spoju sve tri trake jedna s drugom.

SkeletotopiaCecum je, kao i debelo crijevo, individualan. U pravilu, cecum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami.

Sintopija.Na unutrašnjoj strani krajnji dio ileuma je u blizini cekuma. Na spoju ileuma i cekuma nalazi se takozvani ileocekalni zalistak ili zalistak. U gornjem dijelu, cecum prelazi u uzlazno debelo crijevo.

Snabdijevanje krvljuCekum, kao i slijepo crijevo, provodi posljednja grana gornje mezenterične arterije - ileokolična arterija, koja se, zauzvrat, približavajući ileocekalnom spoju, dijeli na uzlaznu granu, prednju i stražnju cekumsku arteriju i arteriju dodatka. Venske žile su locirane slično arterijskim (slika 15.20).

Inervacijacecum i slijepo crijevo se izvode kroz mezenterični pleksus.

Limfna drenaža.Regionalni limfni čvorovi za cekum i slijepo crijevo su oni koji se nalaze duž gornjih mezenteričkih žila.

Rice. 15.20.Dijelovi i krvni sudovi ileocekalnog ugla: 1 - ileum; 2 - vermiformni dodatak; 3 - cecum; 4 - uzlazno debelo crijevo; 5 - gornji ileocekalni reces peritoneuma; 6 - donji ileocekalni reces peritoneuma; 7 - mezenterijum slepog creva; 8 - prednja traka debelog creva; 9 - gornji list ileocekalne valvule; 10 - donje krilo; 11 - gornja mezenterična arterija i vena; 12 - arterija i vena slijepog crijeva

15.9.4. Debelo crevo

Razlikuju se uzlazni, poprečni, silazni i sigmoidni kolon. Poprečni kolon je sa svih strana prekriven peritoneumom, ima mezenterij i nalazi se na granici gornjeg i donjeg sprata. Uzlazno i ​​silazno debelo crijevo prekriveno je mezoperitonealnim peritoneumom i kruto je fiksirano u trbušnoj šupljini. Sigmoidni kolon se nalazi u lijevoj ilijačnoj jami, prekriven peritoneumom sa svih strana i ima mezenterij. Iza mezenterija je intersigmoidno udubljenje.

Snabdijevanje krvljuDebelo crijevo izvode gornja i donja mezenterična arterija.

InervacijaDebelo crijevo se opskrbljuje granama mezenteričnog pleksusa.

Limfna drenažaprovodi se na čvorove koji se nalaze duž mezenteričkih žila, aorte i donje šuplje vene.

15.10. PREGLED TOPOGRAFIJE RETROPERITONEALA

SPACES

Retroperitonealni prostor je ćelijski prostor u kojem se nalaze organi, žile i živci, koji čini stražnji dio trbušne šupljine, sprijeda ograničen parijetalnim peritoneumom, a straga intraabdominalnom fascijom koja pokriva kičmeni stub i mišiće lumbalne regije, koje se protežu od vrha do dna od dijafragme do ulaza u karlicu. Sa strane, retroperitonealni prostor prelazi u preperitonealno tkivo. U retroperitonealnom prostoru postoji srednji i dva bočna preseka. U bočnom dijelu retroperitonealnog prostora nalaze se nadbubrežne žlijezde, bubrezi i ureteri. U srednjem dijelu nalaze se trbušna aorta, donja šuplja vena i nervni pleksusi.

Fascija i ćelijski prostori

Retroperitonealna fascija dijeli retroperitonealni prostor na slojeve vlakana, od kojih je prvo samo retroperitonealno vlakno, koje je ograničeno intraabdominalnom fascijom pozadi i retroperitonealnom fascijom sprijeda (sl. 15.21, 15.22). Ovaj sloj je nastavak preperitonealnog tkiva; prema gore prelazi u tkivo subfreničnog prostora, prema dolje u tkivo zdjelice.

Na vanjskom rubu bubrega, retroperitonealna fascija je podijeljena u dva sloja, koji se nazivaju prerenalna i retrorenalna fascija. Ovi listovi ograničavaju jedni druge na sljedeći sloj vlakana - perinefrično vlakno. Masno tkivo ovog sloja okružuje bubrege sa svih strana, proteže se prema gore, pokrivajući nadbubrežnu žlijezdu, a prema dolje prelazi u periureterično tkivo i zatim se spaja sa karličnim tkivom.

U medijalnom smjeru, retrorenalna fascija se spaja sa intraabdominalnom fascijom, kao i sa periostom XI-XII rebara, tako da se sam sloj retroperitonealnih vlakana tanji i nestaje. Prerenalna fascija prolazi iza

duodenuma i pankreasa i spaja se na istu fasciju suprotne strane. Između ovih organa i prerenalne fascije ostaju prostori u obliku proreza koji sadrže labavo, neformirano vezivno tkivo.

Iza uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva nalazi se retrokolična fascija (Toldtova fascija), koja ograničava treći sloj vlakana ispred - parakolično tkivo. Sa stražnje strane, parakolično tkivo je ograničeno prerenalnom fascijom.

Ovi ćelijski prostori su mjesto nastanka i putevi širenja gnojnih procesa. Zbog prisutnosti nervnih pleksusa u ćelijskim prostorima, lokalne blokade za ublažavanje boli imaju važnu kliničku ulogu.

Rice. 15.21.Shema retroperitonealnog prostora na horizontalnom dijelu: 1 - koža; 2 - potkožno masno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - vlastita fascija; 5 - tetiva latissimus dorsi mišića; 6 - latissimus dorsi mišić; 7 - mišić za podizanje kralježnice; 8 - vanjski kosi, unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići; 9 - kvadratni mišić; 10 - psoas major mišić; 11 - intraabdominalna fascija; 12 - retroperitonealna fascija; 13 - preperitonealno tkivo; 14 - lijevi bubreg; 15 - perinefrično vlakno; 16 - perikolno vlakno; 17 - uzlazno i ​​silazno debelo crijevo; 18 - aorta; 19 - donja šuplja vena; 20 - parijetalni peritoneum

Rice. 15.22.Šema retroperitonealnog prostora na sagitalnom presjeku: - intraabdominalna fascija; 2 - vlastiti sloj retroperitonealnog vlakna; 3 - retrorenalna fascija; 4 - sloj perinefričnog vlakna; 5 - prerenalna fascija; 6 - bubreg; 7 - ureter; 8 - sloj periureternih vlakana; 9 - sloj perikoličnog vlakna; 10 - uzlazno debelo crijevo; 11 - visceralni peritoneum

15.11. KLINIČKA ANATOMIJA BUBREGA

Anatomske karakteristike

Vanjski objekat. Bubrezi se nalaze u bočnom dijelu retroperitoneuma sa strane kičmenog stuba. Imaju prednju i stražnju površinu, vanjske konveksne i unutrašnje konkavne ivice. Na unutrašnjoj ivici nalazi se bubrežni hilum u koji ulazi bubrežna pedikula. Bubrežna pedikula uključuje bubrežnu arteriju, bubrežnu venu, karlicu, renalni nervni pleksus i limfne žile, koje su prekinute u bubrežnim limfnim čvorovima. Topografija elemenata bubrežne pedikule je sljedeća: bubrežna vena zauzima prednji položaj, bubrežna arterija se nalazi iza nje, a bubrežna karlica prati arteriju. Parenhim bubrega je podijeljen na segmente.

Segmentna struktura. Anatomska osnova za podjelu bubrega na segmente je grananje bubrežne arterije. Najčešća opcija je podjela na 5 segmenata: 1. - gornji, 2. - anterosuperiorni, 3. - anterioinferiorni, 4. - donji i 5. - stražnji. Između prva 4 segmenta i 5. segmenta nalazi se linija prirodne djeljivosti bubrega. Bubrezi su okruženi sa tri membrane. Prva, fibrozna kapsula bubrega, nalazi se uz parenhim, s kojim je labavo spojen, što mu omogućava da se tupo odvoji. Druga kapsula

Masno tkivo - formirano od perinefričnog masnog tkiva. Treća kapsula je fascijalna

Formiran od slojeva pre- i retrorenalne fascije. Pored ove tri kapsule, aparat za fiksiranje bubrega uključuje bubrežnu pedikulu, mišićno ležište i intraabdominalni pritisak.

Topografija bubrega

Skeletotopia(Sl. 15.23). Skeletotopski, bubrezi su projektovani u nivou XI torakalnog do I lumbalnog pršljena sa leve strane i na nivou XII torakalnog - II lumbalnog pršljena sa desne strane. XII rebro prelazi lijevo

Rice. 15.23.Skeletotopija bubrega (pogled sprijeda)

bubreg u sredini, a desni bubreg - na nivou gornje i srednje trećine. Bubrezi se projektuju na prednji trbušni zid u epigastričnu regiju, hipohondrij i bočne regije. Bubrežni hilum je projektovan od prednje strane do preseka spoljašnjeg ruba mišića rectus abdominis sa linijom koja spaja krajeve 11. rebra. Sa stražnje strane, kapija je projektovana u uglu između ekstenzora leđa i XII rebra.

Sintopija.Sintopija bubrega je složena, pri čemu su bubrezi u kontaktu sa okolnim organima kroz njihove membrane i susjedno tkivo. Dakle, desni bubreg na vrhu graniči s jetrom i desnom nadbubrežnom žlijezdom, lijevo - sa silažnim dijelom duodenuma i donjom šupljom venom, sprijeda - s uzlaznim dijelom debelog crijeva i petljama male crijeva. Lijevi bubreg je u kontaktu s nadbubrežnom žlijezdom odozgo, sprijeda - sa repom gušterače, silaznim kolonom, desno - sa trbušnom aortom. Pozadi, oba bubrega leže u krevetu koji čine mišići lumbalnog regiona.

Holotopia.Uzdužne ose bubrega formiraju ugao otvoren prema dolje; osim toga, u horizontalnoj ravni bubrezi formiraju ugao otvoren prema naprijed. Dakle, bubrežni hilum je usmjeren prema dolje i naprijed.

Snabdijevanje krvlju i venska drenaža

Bubrezi se opskrbljuju krvlju putem bubrežnih arterija, koje su grane trbušne aorte. Desna bubrežna arterija je kraća od lijeve, prolazi iza donje šuplje vene i silaznog dijela duodenuma. Lijeva bubrežna arterija prolazi iza repa pankreasa. Prije ulaska u bubreg, donje nadbubrežne arterije izlaze iz arterija. Na hilumu bubrega arterije su podijeljene na prednju i stražnju granu, a prednja je pak podijeljena na 4 segmentne grane. U 20% slučajeva bubrezi dobijaju dodatnu opskrbu krvlju iz pomoćnih grana koje proizlaze ili iz same trbušne aorte ili iz njenih grana. Pomoćne arterije najčešće prodiru u parenhim u području polova. Venska drenaža se odvija kroz bubrežne vene u donju šuplju venu. Na svom putu, vena testisa (jajnika) drenira u lijevu bubrežnu venu.

Bubrezi su inervirani bubrežnim nervnim pleksusom, koji je lokalizovan duž bubrežne arterije.

Limfni sudovi bubrega ulaze u limfne čvorove bubrežnog portala, a zatim u čvorove duž aorte i donje šuplje vene.

15.12. URETERS

Mokraćovode počinju od zdjelice i završavaju na spoju s mjehurom. Oni su šuplji mišićni organ tipične strukture zida. Dužina uretera je 28-32 cm, promjer 0,4-1 cm Postoje dva dijela uretera: trbušni i karlični, granica između njih je granična linija. Postoje tri suženja duž uretera. Prvo suženje se nalazi na spoju zdjelice s mokraćovodom, drugo na nivou granične linije i treće na spoju mokraćovoda sa mokraćnom bešikom.

Projekcija uretera na prednji trbušni zid odgovara vanjskom rubu mišića rectus abdominis. Sintopski odnosi uretera, kao i bubrega, posredovani su okolnim masnim tkivom. Donja šuplja vena prolazi medijalno od desnog uretera, a uzlazno kolon prolazi lateralno. Trbušna aorta prolazi prema unutra iz lijevog uretera, a silazno debelo crijevo prolazi prema van. Sa prednje strane, oba uretera su ispresijecana gonadalnim sudovima. U karličnoj šupljini, unutrašnja ilijačna arterija se nalazi uz uretere. Osim toga, kod žena, mokraćovodi prelaze stražnje dodatke maternice.

Mokraćovode u gornjem dijelu krvlju opskrbljuju grane bubrežne arterije, u srednjoj trećini arterija testisa ili jajnika, au donjoj trećini vezikalne arterije. Inervacija dolazi iz bubrežnih, lumbalnih i cističnih pleksusa.

15.13. ADRENALNE ŽLEZDE

Nadbubrežne žlijezde su parne endokrine žlijezde koje se nalaze u gornjem dijelu retroperitoneuma. Nadbubrežne žlijezde mogu biti lunaste, U-oblike, ovalne ili šeširaste. Desna nadbubrežna žlijezda se nalazi između jetre i lumbalnog dijela dijafragme, dok se između žlijezde i gornjeg pola desnog bubrega nalazi sloj masnog tkiva debljine do 3 cm. Položaj lijeve nadbubrežne žlijezde je promjenjiviji: može se nalaziti iznad gornjeg pola lijevog bubrega, ili se može pomaknuti bliže njegovom bočnom rubu, a također se spustiti na bubrežnu pedikulu. Opskrba nadbubrežne žlijezde krvlju dolazi iz tri glavna izvora: gornje nadbubrežne arterije (grana donje frenične arterije), srednje

nadbubrežna arterija (grana abdominalne aorte) i donja nadbubrežna arterija (grana bubrežne arterije). Venska drenaža ide do centralne vene nadbubrežne žlezde, a zatim do donje šuplje vene. Žlijezde su inervirane nadbubrežnim nervnim pleksusom. Žlijezde se sastoje od korteksa i medule i proizvode brojne hormone. Korteks proizvodi glukokortikoide, mineralokortikoide i androgene, a medula sintetizira adrenalin i norepinefrin.

15.14. LAPAROTOMIJA

Laparotomija je hirurški pristup trbušnim organima, koji se izvodi sloj-po-slojnom disekcijom anterolateralnog trbušnog zida i otvaranjem peritonealne šupljine.

Postoje različite vrste laparotomija: longitudinalna, poprečna, kosa, kombinovana, torakolaparotomija (slika 15.24). Prilikom odabira pristupa rukovode se zahtjevima za rezove trbušne stijenke, koji moraju odgovarati projekciji organa, dovoljno eksponirati organ, biti niskotraumatičan i stvarati postoperativni ožiljak.

Uzdužne incizije uključuju rezove srednje linije (laparotomija gornje medijane, srednje medijane i donje medijane), transrektalne, pararektalne, longitudinalne bočne. Najčešće korišteni rezovi srednje linije u klinici karakteriziraju minimalna trauma tkiva, blago krvarenje, odsustvo oštećenja mišića i široka

Rice. 15.24.Vrste laparotomskih rezova:

1 - gornja srednja laparotomija;

2 - rez u desnom hipohondrijumu prema Fedorovu; 3 - pararektalni rez; 4 - prema Volkovich-Dyakonov; 5 - donja srednja laparotomija

pristup trbušnim organima. Ali u brojnim kliničkim slučajevima, longitudinalni srednji pristupi ne mogu pružiti potpuni hirurški pregled. Zatim pribjegavaju drugim, uključujući traumatičnije kombinirane pristupe. Prilikom izvođenja pararektalnog, kosog, poprečnog i kombiniranog pristupa, kirurg nužno prelazi mišiće anterolateralnog trbušnog zida, što može dovesti do njihove djelomične atrofije i kao posljedica toga nastanka postoperativnih komplikacija, poput postoperativnih kila.

15.15. HERNIA

Hernija je izbočenje trbušnih organa prekrivenih peritoneumom kroz urođeni ili stečeni defekt u mišićnim aponeurotičnim slojevima trbušnog zida. Komponente kile su hernijalni otvor, hernijalna vreća i hernijalni sadržaj. Hernialni otvor je prirodni ili patološki otvor u mišićnom aponeurotičkom sloju trbušnog zida kroz koji izlazi hernijalna izbočina. Hernijalna vreća je dio parijetalnog peritoneuma koji izlazi kroz hernijalni otvor. Organi, dijelovi organa i tkiva koji se nalaze u šupljini hernijalne vrećice nazivaju se hernijalni sadržaj.

Rice. 15.25.Faze izolacije hernijalne vrećice sa kosom ingvinalnom hernijom: a - otkrivena je aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića; b - hernijalna vreća je istaknuta; 1 - aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića; 2 - sjemena vrpca; 3 - hernijalna vreća

U kliničkoj praksi najčešće kile su ingvinalne, femoralne i pupčane kile.

Kod ingvinalnih kila, pod utjecajem hernijalne protruzije dolazi do uništavanja zidova ingvinalnog kanala, a hernijalna vreća sa svojim sadržajem izlazi ispod kože iznad ingvinalnog ligamenta. Hernialni sadržaj su obično petlje tankog crijeva ili velikog omentuma. Postoje direktne i kose ingvinalne kile. Ako je stražnji zid ingvinalnog kanala uništen, tada hernijalna vreća ide najkraćim putem, a hernijalni otvor se nalazi u medijalnoj ingvinalnoj jami. Takva kila se naziva direktna. Kod indirektne ingvinalne kile, kapija se nalazi u lateralnoj ingvinalnoj jami, hernijalna vreća ulazi kroz duboki ingvinalni prsten, prolazi duž cijelog kanala i, nakon što je uništio njegov prednji zid, izlazi kroz površinski prsten ispod kože. Ovisno o prirodi kile - direktne ili kose - postoje različite metode njenog kirurškog liječenja. Kod direktne ingvinalne kile preporučljivo je ojačati stražnji zid, a kod kose kile prednji zid ingvinalnog kanala.

At femoralna kila njegova kapija se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta, a hernijalna vreća izlazi ispod kože kroz mišićnu ili vaskularnu lakunu.

Pupčanu kilu karakterizira pojava izbočine u području pupka; po pravilu se stiče.

15.16. OPERACIJE NA ŽELUCU

Gastrotomija- operacija otvaranja lumena želuca sa naknadnim zatvaranjem ovog reza.

Indikacije za operaciju: poteškoće u postavljanju dijagnoze i razjašnjavanju dijagnoze, pojedinačni polipi želuca, zadavljenje u piloričnoj zoni želučane sluznice, strana tijela, krvareći čirevi kod oslabljenog bolesnika.

Tehnika operacije. Pristup se vrši laparotomijom gornje srednje linije. Na granici srednje i donje trećine na prednjem zidu pravi se rez u zidu želuca kroz sve slojeve, dužine 5-6 cm, paralelno sa uzdužnom osom organa. Rubovi rane se kukama razdvoje, sadržaj želuca se isisa i pregleda mukozna membrana. Ako se otkrije patologija (polip, čir, krvarenje), provode se potrebne manipulacije. Nakon toga se gastrotomska rana šije dvorednim šavom.

Gastrostomija- operacija stvaranja vanjske želučane fistule u svrhu vještačkog hranjenja pacijenta.

Indikacije za operaciju: cicatricija, tumorska stenoza jednjaka, teška traumatska ozljeda mozga, bulbarni poremećaji koji zahtijevaju dugotrajnu umjetnu prehranu pacijenta.

Tehnika operacije. Ulaz u trbušnu šupljinu vrši se lijevostranom transrektalnom laparotomijom. Prednji zid želuca se unosi u ranu, a na sredini razmaka između veće i manje krivine duž uzdužne ose želuca na zid želuca se stavlja gumena cijev čiji kraj treba biti usmjerena prema srčanom dijelu. Oko sonde sa zida želuca formiraju se nabori koji se učvršćuju sa nekoliko seromuskularnih šavova. Na zadnji šav se postavlja torbica, u sredini se pravi rez i kraj sonde se ubacuje u želudac. Tašni šav se zateže, a nabori zida se završavaju šivanjem preko cijevi. Proksimalni kraj cijevi se izvodi kroz hiruršku ranu, a zid želuca se šije na parijetalni peritoneum isprekidanim sivo-seroznim šavovima. Hirurška rana se šije slojevito.

Gastroenterostomija - operacija stvaranja anastomoze između želuca i tankog crijeva.

Indikacije za operaciju: neoperabilni karcinom antruma želuca, cicatricijalna stenoza pilorusa i duodenuma.

Tehnika operacije. Izrada anastomoze želuca sa tankim crijevom može se izvesti na različite načine: iza ili ispred debelog crijeva, a u zavisnosti od toga za koji se zid želuca - prednji ili stražnji - tanko crijevo šiva. Najčešće korištene su prednje prekolične i stražnje retrokolične opcije.

Prednja prekokolična gastroenterotostomija (prema Welfleru) se izvodi iz gornje srednje laparotomije. Nakon otvaranja trbušne šupljine, nalazi se duodenojejunalna fleksura i uzima se omča jejunuma na udaljenosti od 20-25 cm od njega, koja se postavlja uz želudac iznad poprečnog kolona i većeg omentuma. Intestinalna petlja treba biti locirana izoperistalno sa želucem. Zatim se između njih primjenjuje bočna anastomoza dvorednim šavom. Da bi se poboljšao prolaz hrane između aferentne i eferentne petlje tankog crijeva, izvodi se druga Brown anastomoza, sa strane na stranu. Operacija se završava čvrstim šivanjem trbušne šupljine sloj po sloj.

Posteriorna retrokolna gastroenterostomija. Pristup je sličan. Prilikom otvaranja trbušne šupljine veći omentum i poprečno kolon se podižu na vrh i pravi se rez od oko 10 cm u mezenteriju poprečnog kolona (mezokolon) u avaskularnom području.Uvodi se stražnji zid želuca. ovaj otvor, na kojem se formira vertikalni nabor. Udaljavajući se od duodenalno-jejunalne fleksure, izoluje se petlja jejunuma i između nje i nabora na stražnjem zidu želuca izvodi se anastomoza sa strane na stranu dvorednim šavom. Lokacija anastomoze može biti poprečna ili uzdužna. Zatim se rubovi otvora u mezenteriju poprečnog debelog crijeva zašivaju za stražnji zid želuca sivo-seroznim šavovima kako bi se izbjeglo klizanje i štipanje petlje tankog crijeva. Trbušna šupljina se slojevito čvrsto šije.

Resekcija želuca - operacija uklanjanja dijela želuca sa formiranjem gastrointestinalne anastomoze.

Indikacije za operaciju: hronični čirevi, opsežne rane, benigne i maligne neoplazme želuca.

Ovisno o dijelu želuca koji se uklanja, proksimalni (uklanjanje srčanog dijela, fundusa i tijela), piloroantralni (uklanjanje piloričnog dijela i dijela tijela) i parcijalni (uklanjanje samo zahvaćenog dijela želuca) razlikuju se resekcije. Na osnovu zapremine uklonjenog dela razlikuje se resekcija jedne trećine, dve trećine, polovine želuca, subtotalna (uklanjanje celog želuca, sa izuzetkom kardije i forniksa), totalna (ili gastrektomija).

Tehnika operacije. Postoji mnogo opcija za gastrektomiju, od kojih se najčešće koriste Billroth I i Billroth II operacije i njihove modifikacije (slika 15.26). Pristup želucu se vrši laparotomijom gornje srednje linije. Operativni priručnik se sastoji od nekoliko faza. U početku, nakon pristupa, želudac se mobilizira. Sljedeća faza je resekcija dijela želuca pripremljenog za uklanjanje, dok se preostali proksimalni i distalni panjevi šivaju. Sljedeći, neophodan i obavezan korak je obnova kontinuiteta probavnog trakta, koja se provodi na dva načina: prema Billroth-I i Billroth-II. Operacija se u oba slučaja završava sanacijom trbušne šupljine i njenim šivanjem sloj po sloj.

Gastrektomija- potpuno uklanjanje želuca sa anastomozom između jednjaka i jejunuma. Indikacije i glavne faze

Rice. 15.26.Šeme resekcije želuca: a - granice resekcije: 1-2 - pyloroantral; 1-3 - međuzbroj; b - šema resekcije prema Billroth-I; c - shema resekcije prema Billroth-II

operacije su slične onima kod resekcije želuca. Nakon uklanjanja želuca, uspostavlja se kontinuitet gastrointestinalnog trakta povezivanjem jednjaka sa tankim crijevom (formiranje ezofagojejunostomije).

Gastroplastika- autoplastične operacije za zamjenu želuca segmentom tankog ili debelog crijeva. Izvodi se nakon gastrektomije, koja značajno narušava funkciju probave. Kao autotransplantat koristi se dio tankog crijeva dužine 15-20 cm, koji se ugrađuje između jednjaka i dvanaestopalačnog crijeva, poprečnog ili silaznog debelog crijeva.

Piloroplastika prema Heineke-Mikuliczu - operacija uzdužne disekcije piloričnog sfinktera bez otvaranja sluznice, nakon čega slijedi šivanje zida u poprečnom smjeru. Koristi se za hronične i komplikovane čireve na dvanaestopalačnom crevu.

Vagotomija- operacija ukrštanja vagusnih nerava ili njihovih pojedinačnih grana. Ne koristi se samostalno, koristi se kao dodatna mjera prilikom operacija čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Postoje trup i selektivna vagotomija. Kod trunkalne vagotomije debla vagusnih nerava se križaju ispod dijafragme dok se ne granaju, kod selektivne vagotomije križaju se želučane grane vagusnog živca, dok su grane do jetre i celijakijskog pleksusa sačuvane.

15.17. OPERACIJE NA TRAKTU JETRA I LOPTICA

Resekcija jetre- operacija uklanjanja dijela jetre.

Resekcije se dijele u dvije grupe: anatomske (tipične) i atipične resekcije. Anatomske resekcije uključuju: segmentne resekcije; lijeva hemihepatektomija; desna hemihepatektomija; lijeva lateralna lobektomija; desna lateralna lobektomija. Atipične resekcije uključuju klinaste; marginalna i poprečna resekcija.

Indikacije za resekciju su traume, benigni i maligni tumori i drugi patološki procesi koji imaju ograničenu prevalenciju.

Pristup jetri varira ovisno o lokaciji patološkog žarišta. Najčešće se koriste laparotomski rezovi, ali se mogu koristiti i kombinirani pristupi. Faze anatomske resekcije počinju izolacijom segmentne grane hepatične arterije, segmentne grane portalne vene i segmentnog žučnog kanala na porta hepatis. Nakon podvezivanja segmentne grane hepatične arterije, područje parenhima jetre mijenja boju. Duž ove granice odsiječe se segment jetre i nađe hepatična vena koja odvodi vensku krv iz ovog područja, podveže se i ukrsti. Zatim se površina rane jetre šije ravnim atraumatskim iglama s kapsulom jetre zarobljene u šavu.

Za atipične resekcije, prvi korak je disekcija parenhima, a zatim podvezivanje ukrštenih sudova i žučnih kanala. Posljednji korak je šivanje površine rane jetre.

Posebnu grupu operacija na jetri čine operacije portalne hipertenzije. Od mnogih predloženih operacija za stvaranje anastomoze između sistema portala i donje šuplje vene, operacija izbora je splenorenalna anastomoza, za koju se trenutno preporučuje da se izvodi mikrohirurškim tehnikama.

Operacije bilijarnog trakta mogu se podijeliti na operacije žučne kese, operacije zajedničkog žučnog kanala, velike operacije duodenalne papile i rekonstruktivne operacije bilijarnog trakta.

Glavni pristupi ekstrahepatičnim žučnim kanalima su kosi rezovi prema Fedorovu, Kocheru, gornja srednja laparotomija, a rjeđe druge vrste laparotomija. Anestezija: anestezija, položaj pacijenta - ležeći na leđima sa podupiračem.

Operacija žučne kese

Holecistotomija- operacija seciranja zida žučne kese radi uklanjanja kamenca iz njene šupljine, nakon čega slijedi šivanje stijenke mjehura.

Holecistostomija - operacija apliciranja vanjske fistule žučne kese. Izvodi se kod oslabljenih pacijenata kako bi se eliminirala opstruktivna žutica.

Holecistektomija - operacija uklanjanja žučne kese.

Tehnički se izvodi u dvije modifikacije: s otpuštanjem mjehura sa vrata ili dna. Izvodi se kod akutne ili kronične upale žučne kese. U savremenim uslovima sve više se koriste tehnike laparoskopskog uklanjanja bešike.

Operacije na zajedničkom žučnom kanalu

Holedohotomija- operacija otvaranja lumena zajedničkog žučnog kanala seciranjem njegovog zida, nakon čega slijedi šivanje ili drenaža. Ovisno o mjestu otvora lumena, razlikuju se supraduodenalna, retroduodenalna i transduodenalna holedohotomija. Vanjska drenaža zajedničkog žučnog kanala naziva se holedohostomija.

Operacije na velikoj duodenalnoj papili

Stenoza glavne duodenalne papile i kamenac na njenom ušću su glavne indikacije za sledeće operacije.

Papilotomija- disekcija zida velike duodenalne papile.

Papiloplastika - disekcija zida velike duodenalne papile nakon čega slijedi šivanje.

Papilosfinkterotomija - disekcija zida i sfinktera velike duodenalne papile.

Papilosfinkteroplastika - disekcija zida i sfinktera velike duodenalne papile, nakon čega slijedi šivanje rubova reza.

Papilotomija i papilosfinkterotomija se mogu izvesti endoskopski, tj. bez otvaranja lumena duodenuma. Papilosfinkteroplastika se izvodi otvaranjem trbušne šupljine i duodenuma.

Rekonstruktivne operacije uključuju biliodigestivne anastomoze. Indikacije: stenoze ekstrahepatičnih žučnih puteva

različitog porijekla, jatrogena oštećenja bilijarnog trakta itd.

Cholecystoduodenostomy - operacija anastomoze između žučne kese i duodenuma.

Holecistojejunostomija - operacija anastomoze između žučne kese i jejunuma.

Holedohoduodenostomija - anastomoza između zajedničkog žučnog kanala i duodenuma.

Holedohojejunostomija - operacija postavljanja anastomoze između zajedničkog žučnog kanala i petlje jejunuma.

Hepaticoduodenostomy - operacija anastomoze između zajedničkog jetrenog kanala i jejunuma.

Trenutno, biliodigestivne anastomoze moraju nužno imati arefluksna i sfinkterična svojstva, što se postiže mikrohirurškim tehnikama.

15.18. OPERACIJE NA PANKREASU

Operacije na pankreasu su složene hirurške intervencije. Pristup žlijezdi može biti ili ekstraperitonealni (na stražnju površinu žlijezde) ili transperitonealni, s disekcijom gastrokoličnog ligamenta ili mezenterija poprečnog kolona.

Nekrektomija- nježna operacija uklanjanja nekrotičnih područja pankreasa. Izvodi se za nekrozu pankreasa, gnojni pankreatitis u pozadini ozbiljnog stanja pacijenta.

Cistoenterostomija - operacija nametanja komunikacije između ciste pankreasa i lumena tankog crijeva.

Indikacija za operaciju: cista pankreasa sa dobro oblikovanim zidovima.

Tehnika operacije. Nakon otvaranja trbušne šupljine, pravi se rez na zidu ciste, njen sadržaj se evakuira, a pregrade u njoj se uništavaju kako bi se formirala jedna šupljina. Zatim se izvodi anastomoza između zida ciste i tankog crijeva. Operacija se završava drenažom i šivanjem hirurške rane sloj po sloj.

Lijevostrana pankreatektomija - uklanjanje repa i dijela tijela pankreasa.

Indikacije za operaciju: trauma repa žlijezde, nekroza pankreasa ovog područja, tumorske lezije. Pristup žlezdi je opisan gore.

Glavni uvjeti za uspješnu operaciju: očuvanje punog odljeva sekreta pankreasa duž glavnog kanala, potpuna peritonizacija panja pankreasa. Nakon operacije potrebno je pažljivo praćenje nivoa inzulina kod pacijenta.

Pankreatikoduodenektomija - operacija uklanjanja glave pankreasa i dijela duodenuma, praćena primjenom gastrojejuno-, holedohojejuno- i pankreatojejunoanastomoze radi obnavljanja prolaza želučanog sadržaja, žuči i pankreasnog soka. Operacija je jedna od najtežih hirurških intervencija zbog značajne traume organa.

Indikacije za operaciju: tumori, nekroza glave pankreasa.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. U početku se mobiliziraju duodenum, pankreas, želudac i zajednički žučni kanal. Zatim se ovi organi odrežu pažljivim pokrivanjem panjeva pankreasa kako bi se izbjeglo curenje pankreasnog soka. U ovoj fazi potrebna je velika pažnja u svim manipulacijama sa susjednim žilama. Sljedeća faza je rekonstruktivna faza, tokom koje se uzastopno primjenjuju pankreatojejuno-, gastrojejuno- i holedohojejunostomija. Operacija se završava pranjem, dreniranjem i šivanjem trbušne šupljine.

15.19. OPERACIJE NA TANKOM I DEBELOM CRIJEVO

Intestinalni šav je šav koji se koristi za šivanje svih šupljih cjevastih organa čiji zidovi imaju kućište, tj. sastoje se od 4 membrane: mukozne, submukozne, mišićne i serozne (ili adventivne), spojene u dva labavo međusobno povezana slučaja: muko-submukoznu i mišićno-seroznu.

Intestinalni šav mora zadovoljiti nekoliko zahtjeva: mora biti zapečaćen kako bi se spriječilo curenje sadržaja šupljeg organa i mehanički čvrst, osim toga, pri izradi šava mora biti hemostatski. Drugi uslov je aseptičnost crijevnog šava, tj. igla ne smije prodrijeti kroz sluznicu u lumen organa, unutrašnja membrana treba ostati netaknuta.

Enterostomija- operacija postavljanja vanjske fistule na jejunum (jejunostomija) ili ileum (ileostomija).

Indikacije za operaciju: za drenažu zajedničkog žučnog kanala, parenteralna ishrana, dekompresija crevne cevi, karcinom cekuma.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. Petlja tankog crijeva je zašivena prekinutim šavovima na parijetalni peritoneum. Crijevo se otvara odmah ili nakon 2-3 dana. Rubovi crijevnog zida su zašiveni za kožu.

Kolostomija- operacija primjene vanjske fistule na debelo crijevo. Kroz kolostomu se oslobađa samo dio stolice, a ostatak ide svojim normalnim putem.

Indikacije za kolostomiju: nekroza ili perforacija dijela debelog crijeva kada je resekcija nemoguća, tumori debelog crijeva. U zavisnosti od lokacije razlikuju se cekostomija, sigmoideostomija i transverzostomija. Najčešći zahvat je cekostomija – operacija postavljanja vanjske fistule na cekum. Tehnika cekostomije je sljedeća. Rez se pravi u desnoj ilijačnoj regiji kroz McBurneyjevu tačku. Cekum se unosi u ranu i šije na parijetalni peritoneum. Crijevo se ne otvara, na ranu se stavlja aseptični zavoj. U roku od 1-2 dana, visceralni peritoneum se spaja po cijelom obodu šava s parijetalnim peritoneumom. Nakon toga može se otvoriti lumen crijeva. Drenažna cijev se može umetnuti u crijevo na neko vrijeme. Trenutno se koriste posebno dizajnirane vrećice za kolostomu.

Tehnika sigmoideostomije i transversostomije je slična.

Neprirodni anus - vanjska fistula debelog crijeva umjetno stvorena operacijom, kroz koju se njen fekalni sadržaj u potpunosti oslobađa.

Indikacije za operaciju: tumori debelog crijeva, ozljede rektuma, perforacije ulkusa i divertikula.

Tehnika operacije. Operacija se izvodi samo na slobodnim područjima debelog crijeva - poprečnom debelom crijevu ili sigmoidnom. Pristup - kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji. Parietalni peritoneum se šije na kožu. Aferentna i eferentna petlja sigmoidnog kolona se unose u ranu, njihovi mezenterični rubovi se šivaju sivo-seroznim isprekidanim šavovima kako bi se formirala „dvocijevka“. Visceralni peritoneum crijeva je zašiven za parijetalni peritoneum kako bi se peritonealna šupljina izolirala od vanjskog okruženja. Zid crijeva

otvara se nakon nekoliko dana poprečnim rezom, čime se otvaraju lumene i aferentne i eferentne petlje, čime se sprečava prolazak fecesa u distalnu petlju. Za umjetni anus potrebna je pažljiva njega.

Resekcija tankog crijeva - operacija uklanjanja dijela jejunuma ili ileuma sa formiranjem end-to-end ili side-to-side enteroanastomoze.

Indikacije za operaciju: tumori tankog crijeva, nekroza tankog crijeva zbog tromboze mezenteričnih žila, opstrukcija crijeva, zadavljena hernija.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine, dio crijeva koji se resecira uklanja se u ranu i odvaja gazom. Zatim se u ovom području sve žile mezenterija povezuju, nakon čega se odvaja od crijevnog zida. Zatim se radi resekcija crijeva i formiraju se panjevi na preostalim krajevima. Patrljke se nanose jedna na drugu izoperistalno i radi se enteroenteroanastomoza jedna na drugu kako bi se povratila prohodnost digestivnog cijevi. Neki kirurzi izvode end-to-end anastomozu, koja je više fiziološka. Laparotomska rana se slojevito šije.

Poprečna resekcija debelog crijeva - operacija uklanjanja dijela poprečnog kolona s anastomozom od kraja do kraja između dijelova.

Indikacije za operaciju: nekroza dijelova crijeva, njegov tumor, intususcepcija.

Hirurška tehnika je slična resekciji tankog crijeva. Nakon uklanjanja dijela crijeva, prohodnost se obnavlja anastomozom end-to-end. S obzirom na značajnu bakterijsku kontaminaciju debelog crijeva, prilikom postavljanja anastomoze koristi se troredni šav ili se anastomoza izvodi odloženo.

Desna hemikolektomija - operacija uklanjanja cekuma sa krajnjim dijelom ileuma, uzlaznog kolona i desnog dijela poprečnog kolona uz nametanje anastomoze između ileuma i poprečnog kolona na način end-to-side ili side-to-side .

Indikacije za operaciju: nekroza, intususcepcija, tumori.

Tehnika operacije. Radi se laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine, ileum se izoluje i previja

žile njegovog mezenterija, nakon čega se mezenterij odsiječe. Ileum se presječe na željenom mjestu. Sljedeći korak je izolacija cekuma i uzlaznog debelog crijeva i podvezivanje krvnih sudova koji ih hrane. Odsječe se dio debelog crijeva koji se uklanja, a njegov panj se šije trorednim šavom. Da bi se obnovila crijevna prohodnost, u završnoj fazi operacije izvodi se ileotransverzalna anastomoza. Rana se drenira i šije sloj po sloj.

Lijeva hemikolektomija - operacija uklanjanja lijevog dijela poprečnog, silaznog debelog crijeva i većeg dijela sigmoidnog kolona sa anastomozom između poprečnog kolona i batrljka sigmoidnog crijeva ili početni dio tip rektuma od kraja do kraja. Indikacija za operaciju: tumorski proces u lijevoj polovini debelog crijeva.

15.20. Apendektomija

Apendektomija je operacija uklanjanja slijepog crijeva. Ova operacija je jedna od najčešće izvođenih u abdominalnoj hirurgiji.

Indikacija za apendektomiju je kataralna, flegmonozna ili trulna upala slijepog crijeva.

Tehnika operacije. U desnoj ilijačnoj regiji pravi se varijabilni rez prednjeg trbušnog zida po Volkovich-Dyakonovu paralelno sa ingvinalnim ligamentom kroz McBurneyjevu tačku, koja se nalazi na granici vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupčano i gornja prednja ilijačna kičma (slika 15.27). Prvo se skalpelom seciraju koža, potkožna masnoća, površinska fascija i aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića. Zatim se duž vlakana tupo odvajaju unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići (mišići se ne mogu preći skalpelom zbog naknadnog poremećaja opskrbe krvlju u njima). Zatim se skalpelom režu poprečna fascija abdomena i parijetalni peritoneum i unose se u trbušnu šupljinu. Kupola cekuma zajedno sa vermiformnim slijepim crijevom se unosi u ranu. Posebnost cekuma od ileuma je prisustvo masnih procesa, otoka i uzdužnih mišićnih traka, ali treba imati na umu da se sve tri trake konvergiraju u podnožju slijepog crijeva, što može poslužiti kao vodič za njegovo otkrivanje. Asistent popravlja cekum, hirurg pred kraj procesa

Rice. 15.27.Kosi rez za apendektomiju:

1 - vanjski kosi trbušni mišić; 2 - unutrašnji kosi trbušni mišić; 3 - poprečni trbušni mišić; 4 - peritoneum

postavlja stezaljku na njegov mezenterij i podiže ga. Zatim se na mezenterij nanosi hemostatska stezaljka i ona se odsiječe. Patrljak mezenterija slijepog crijeva je zavijen ispod stezaljki. Odsijecanje i podvezivanje mezenterija zahtijeva pažljivo izvođenje kako bi se izbjeglo ozbiljno krvarenje iz panja mezenterija.

Sljedeća faza je manipulacija samim procesom. Držeći ga za ostatak mezenterija u području vrha, na cekum se oko baze nastavka postavlja seromuskularni šav od vreće. Prilikom nanošenja potrebno je osigurati da se igla u svakom trenutku vidi kroz serozu kako bi se izbjeglo oštećenje zida cekuma. Konac torbice nije privremeno zategnut. Dalje, a

stezaljka ispod koje je slijepo crijevo čvrsto vezano ligaturom. Zatim se proces prekida, a njegov panj se tretira jodom. Držeći patrljak anatomskom pincetom, kirurg ga uranja prema cekumu, dok istovremeno potpuno zateže torbicni šav. Nakon vezivanja, panj treba potpuno uroniti u njega. Seromuskularni šav u obliku slova Z postavlja se preko torbice radi učvršćivanja.

Zatim se trbušna šupljina temeljito drenira i prati hemostaza. Po potrebi se postavljaju odvodi. Hirurška rana se sloj po sloj šije katgutom: prvo peritoneum, zatim mišićni slojevi, zatim aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića i potkožnog masnog tkiva. Zadnji red šavova stavlja se na kožu pomoću svile.

15.21. OPERACIJE BUBREGA

Operacije na organima mokraćnog sistema su raznovrsne i svrstavaju se u zasebnu granu medicine - urologiju. Posebne karakteristike operacija na organima retroperitonealnog prostora su prisutnost specijalnih kirurških instrumenata, upotreba uglavnom ekstraperitonealnih pristupa, a odnedavno i korištenje visokotehnoloških operativnih metoda. Moderne tehnologije omogućavaju primjenu minimalno invazivnih pristupa, mikrohirurških tehnika, endovideohirurških i retroperitoneoskopskih metoda u urologiji.

Nefrotomija- disekcija bubrega.

Indikacije za operaciju su strana tijela bubrega, slijepi kanali rane, bubrežni kamenci ako ih nije moguće ukloniti kroz karlicu.

Tehnika operacije (sl. 15.28). Jedan od pristupa otkriva bubreg i uklanja ga u ranu. Zatim se bubreg fiksira i fibrozna kapsula i parenhim seciraju. Nakon uklanjanja stranog tijela, na bubreg se postavljaju šavovi tako da ne oštećuju sabirni sistem.

Nefrostomija- nametanje umjetne fistule između lumena zdjelice i vanjskog okruženja.

Indikacija za operaciju: mehaničke opstrukcije na nivou uretera koje se ne mogu ukloniti na drugi način.

Hirurška tehnika uključuje otkrivanje bubrega, izvođenje nefrotomije i seciranje karlice. Zatim se drenažna cijev fiksira šavom od torbice i izvlači.

Resekcija bubrega- uklanjanje dijela bubrega. Stoga je resekcija bubrega operacija za očuvanje organa svjedočenje jer su to procesi koji zahvataju dio organa, na primjer tuberkuloza, početni stadijum tumora bubrega, ehinokok, povreda bubrega i dr.

Prema tehnici izvođenja resekcija dijele se na anatomske (uklanjanje segmenta ili dva segmenta) i neanatomske (klinaste, marginalne i sl.). Faze operacije su sljedeće. Nakon otkrivanja bubrega, bubrežna pedikula se steže, a zatim se zahvaćeno područje izrezuje unutar zdravog tkiva. Površina rane se šije šivanjem ili pomoću režnja na vaskularnoj pedikuli. Bubrežno ležište se drenira i hirurška rana se šije sloj po sloj.

Rice. 15.28.Desna nefrektomija: faza ligacije i presjek bubrežne pedikule

Nefrektomija- uklanjanje bubrega. Indikacije za nefrektomiju su maligni tumor, zgnječeni bubreg, hidronefroza itd. Posebnu pažnju treba obratiti na funkcionalno stanje drugog bubrega; Bez njenog pregleda operacija se ne izvodi.

Tehnika operacije (sl. 15.28). Koristeći jedan od pristupa, bubreg se otkriva i dislocira u ranu. Zatim se provodi ključna faza operacije: liječenje bubrežne pedikule. U početku se tretira mokraćovod tako što se veže između dvije ligature, a panj se kauterizira antiseptičkim rastvorom. Zatim preći na ligaciju bubrežne arterije i bubrežne vene. Nakon što se uvjerimo da su ligature sigurne, krvne žile se križaju i bubreg se uklanja. Rana se drenira i šije sloj po sloj.

Nefropeksija- fiksacija bubrega kada prolapsira. Indikacija za nefropeksiju je prolaps bubrega, pri čemu je vaskularna pedikula savijena i poremećena je opskrba krvlju. Trenutno su opisane mnoge metode fiksacije bubrega. Na primjer, bubreg je fiksiran na prekriveno rebro ligaturama, postoje tehnike za izrezivanje fascijalnog i mišićnog režnja, uz pomoć kojih se organ fiksira u mišićni krevet. Nažalost, sve ove metode često dovode do recidiva.

15.22. TEST ZADACI

15.1. Anterolateralni trbušni zid podijeljen je horizontalnim i vertikalnim linijama:

1. Za 8 oblasti.

2. Za 9 regiona.

3. Za 10 oblasti.

4. Za 11 regija.

5. Za 12 regija.

15.2. Izvodeći srednju laparotomiju u epigastrijumu, hirurg uzastopno secira slojeve prednjeg trbušnog zida. Odredite redoslijed rezanja slojeva:

1. Linea alba.

2. Koža sa potkožnim masnim tkivom.

3. Parietalni peritoneum.

4. Površinska fascija.

5. Transversalis fascia.

6. Preperitonealno tkivo.

7. Vlastita fascija.

15.3. Srednji veziko-umbilikalni nabor nastao kao rezultat fetalnog razvoja je:

1. Obliterirana umbilikalna arterija.

2. Obliterirana umbilikalna vena.

3. Obliterirani mokraćni kanal.

4. Vas deferens.

15.4. U desnom hipohondrijumu se obično projektuju 3 od navedenih organa ili njihovih dijelova:

1. Dio desnog režnja jetre.

2. Slezena.

3. Dio desnog bubrega.

4. Rep pankreasa.

5. Desna fleksura debelog crijeva.

6. Žučna kesa.

15.5. Duodenum se projektuje na anterolateralni trbušni zid u sljedećim područjima:

1. Na desnoj i lijevoj strani.

2. U umbilikalno i epigastrično područje.

3. U pravilnom epigastričnom i lijevom bočnom dijelu.

4. U stvarnom epigastričnom desnom boku.

5. U pupčanom i desnom bočnom dijelu.

15.6. U ingvinalnom kanalu mogu se razlikovati:

1. 3 zida i 3 rupe.

2. 4 zida i 4 rupe.

3. 4 zida i 2 rupe.

4. 2 zida i 4 rupe.

5. 4 zida i 3 rupe.

15.7. Donji zid ingvinalnog kanala formiraju:

1. Donji rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića.

2. Inguinalni ligament.

3. Pektinealna fascija.

4. Parietalni peritoneum.

5. Aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića.

15.8. Prilikom operacije ingvinalnog kanala kod pacijenta s indirektnom ingvinalnom hernijom, djelovanje kirurga je usmjereno na jačanje:

15.9. Prilikom popravke ingvinalnog kanala kod pacijenta s direktnom ingvinalnom hernijom, operacije kirurga usmjerene su na jačanje:

1. Gornji zid ingvinalnog kanala.

2. Prednji zid ingvinalnog kanala.

3. Stražnji zid ingvinalnog kanala.

4. Donji zid ingvinalnog kanala.

15.10. Prilikom izvođenja srednjelinijske laparotomije:

1. Pupak je zaobiđen sa desne strane.

2. Pupak je bajpasiran lijevo.

3. Pupak se preseče po dužini.

4. Pupak je prerezan.

5. Izbor strane nije bitan.

15.11. Jedan od simptoma koji se uočava kod brojnih bolesti praćenih stagnacijom u sistemu portalne vene je proširenje vena safene u pupčanom području prednjeg trbušnog zida. To je zbog prisustva ovdje:

1. Arteriovenski šantovi.

2. Kavo-kavalne anastomoze.

3. Limfovenske anastomoze.

4. Portokavalne anastomoze.

15.12. Gornja i donja epigastrična arterija sa pripadajućim istoimenim venama nalaze se:

1. U potkožnom masnom tkivu.

2. U vagini rectus abdominis mišića ispred mišića.

3. U vagini rectus abdominis mišića iza mišića.

4. U preperitonealnom tkivu.

15.13. Gornji i donji kat trbušne šupljine dijele se na:

1. Velika uljna brtva.

2. Gastrokolični ligament.

3. Mezenterij poprečnog kolona.

4. Mezenterij tankog crijeva.

15.14. Organi gornjeg kata trbušne šupljine uključuju 4 od sljedećeg:

2. Stomak.

4. Jetra sa žučnom kesom.

5. Pankreas.

6. Slezena.

8. Sigmoidni kolon.

15.15. Organi donjeg kata trbušne šupljine uključuju 5 od sljedećeg:

1. Uzlazno debelo crijevo.

2. Stomak.

3. Silazno debelo crijevo.

4. Jetra sa žučnom kesom.

5. Pankreas.

6. Slezena.

7. Cekum sa vermiformnim slijepim crijevom.

8. Sigmoidni kolon.

9. Jejunum i ileum.

15.16. Odredite granice hepatične burze.

1. Odozgo.

2. Front.

3. Iza.

4. Odozdo.

5. U redu.

6. Lijevo.

A. Bočni zid abdomena. B. Koronarni ligament jetre.

B. Prednji trbušni zid.

G. Transverzalno debelo crijevo. D. Desna kupola dijafragme. E. Obalni luk. G. Falciformni ligament jetre.

15.17. Odredite granice pregastrične burze.

1. Odozgo.

2. Odozdo.

3. Front.

4. Iza.

5. U redu.

6. Lijevo.

A. Bočni zid abdomena. B. Lijeva kupola dijafragme.

B. Želudac.

D. Mali omentum. D. Prednji trbušni zid. E. Transverzalno debelo crijevo. G. Falciformni ligament jetre.

15.18. Manji omentum uključuje 3 ligamenta od sljedećeg:

1. Dijafragmatično-želudačni ligament.

2. Gastroslezeni ligament.

3. Gastrokolični ligament.

4. Hepatoduodenalni ligament.

5. Hepatogastrični ligament.

15.19. Ugradite zidove kutije za punjenje:

1. Vrh.

2. Dno.

3. Front.

4. Zadnji.

A. Mezenterij poprečnog kolona. B. Želudac.

B. Gastrokolični ligament. D. Mali omentum.

D. Stražnji sloj parijetalnog peritoneuma. E. Transverzalno debelo crijevo. G. Kaudatni režanj jetre.

15.20. Od 4 peritonealne formacije donjeg kata trbušne šupljine, one slobodno komuniciraju s peritonealnim burzama gornjeg kata:

1. Lijevi mezenterični sinus.

2. Lijevi bočni kanal.

3. Desni mezenterični sinus.

4. Desni bočni kanal.

15.21. Želudac se opskrbljuje krvlju putem arterija koje potiču iz:

1. Samo iz celijakije.

2. Iz celijakije i gornje mezenterične arterije.

3. Samo iz gornje mezenterične arterije.

15.22. Gastrostoma je:

1. Umetanje sonde u lumen želuca.

2. Primjena umjetne vanjske fistule na želudac.

3. Formiranje gastrointestinalne anastomoze.

4. Disekcija zida želuca radi uklanjanja stranog tijela, nakon čega slijedi šivanje rane.

5. Uklanjanje dijela želuca.

15.23. Gastropeksija je:

1. Šivanje delova želudačnog zida oko sonde za gastrostomu.

2. Ne postoji takav termin.

3. Ovo je naziv za disekciju zida želuca.

4. Fiksacija želuca za parijetalni peritoneum sa nekoliko šavova za izolaciju peritonealne šupljine od sadržaja želuca.

5. Disekcija mišićnog sfinktera u predjelu pylorusa.

15.24. Totalna vagotomija uključuje:

1. Prelazak trupa lijevog vagusnog nerva iznad dijafragme.

2. Presjek trupova lijevog i desnog vagusnog živca neposredno ispod dijafragme.

3. Prelazak trupa lijevog vagusnog nerva neposredno ispod dijafragme.

4. Presjek trupa lijevog vagusnog živca ispod početka njegove hepatične grane.

5. Presjek grana lijevog vagusnog živca koji se proteže do tijela želuca.

15.25. Selektivna vagotomija uključuje:

1. Presjek trupa lijevog vagusnog živca ispod početka njegove jetrene grane.

2. Presjek grana lijevog vagusnog živca koji se proteže do tijela želuca.

3. Presjek grana lijevog vagusnog živca koji se proteže do fundusa i tijela želuca.

4. Presjek trupa lijevog vagusnog nerva iznad ishodišta njegove jetrene grane.

5. Nijedna od opcija.

15.26. Jetra luči:

1. 7 segmenata.

2. 8 segmenata.

3. 9 segmenata.

4. 10 segmenata.

15.27. Prilikom holecistektomije, cistična arterija se određuje na dnu Calotovog trokuta, čije su bočne strane dvije od sljedećih anatomskih formacija:

1. Zajednički žučni kanal.

2. Zajednički jetreni kanal.

3. Desni jetreni kanal.

4. Cistični kanal.

5. Vlasnička hepatična arterija.

15.28. Odredite redoslijed dijelova zajedničkog žučnog kanala:

1. Duodenalni dio.

2. Supraduodenalni dio.

3. Pankreasni dio.

4. Retroduodenalni dio.

15.29. Relativni položaji u hepatoduodenalnom ligamentu zajedničkog žučnog kanala, pravilne jetrene arterije i portalne vene su sljedeći:

1. Arterija duž slobodne ivice ligamenta, kanal lijevo, vena između njih i pozadi.

2. Kanal duž slobodne ivice ligamenta, arterija lijevo, vena između njih i posteriorno.

3. Vena duž slobodne ivice ligamenta, arterija lijevo, kanal između njih i posteriorno.

4. Kanal duž slobodne ivice ligamenta, vena lijevo, arterija između njih i posteriorno.

15.30. Celijakija se obično deli na:

1. Lijeva želučana arterija.

2. Gornja mezenterična arterija.

3. Donja mezenterična arterija.

4. Slezena arterija.

5. Zajednička hepatična arterija.

6. Arterija žučne kese.

15.31. Venska krv teče u portalnu venu iz 5 od sljedećih organa:

1. Stomak.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Pankreas.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.32. Venska krv teče u donju šuplju venu iz 3 od sljedeća organa:

1. Stomak.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Pankreas.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.33. Od 4 vanjske razlike između debelog i tankog crijeva, najpouzdaniji znak je:

1. Položaj uzdužnih mišića debelog crijeva u obliku tri vrpce.

2. Prisustvo haustre i kružnih žljebova u debelom crijevu.

3. Prisustvo masnih dodataka u debelom crijevu.

4. Sivkastoplava boja debelog crijeva i svijetloružičasta boja tankog crijeva.

15.34. Dotok krvi u cekum dolazi iz sliva arterije:

1. Gornji mezenterični.

2. Donji mezenterični.

3. Eksterna ilijačna.

4. Unutrašnja ilijačna.

5. Opća hepatična.

15.35. Venski odliv iz cekuma vrši se u venski sistem:

1. Donja šupljina.

2. Gornja šupljina.

3. Donji i gornji dio su šuplji.

4. Gateway.

5. Kragna i donji udubljenje.

15.36. Karakteristike koje određuju razlike između operacija na debelom crijevu i operacija na tankom crijevu su sljedeće:

1. Debelo crijevo ima deblji zid od tankog.

2. Debelo crijevo ima tanji zid od tankog.

3. Tanko crijevo ima više inficiranog sadržaja od debelog crijeva.

4. Debelo crijevo ima više inficiranog sadržaja od tankog crijeva.

5. Mišićna vlakna su neravnomjerno raspoređena u zidu debelog crijeva.

15.37. U retroperitonealnom prostoru između intraabdominalne i retroperitonealne fascije nalaze se:

1. Retroperitonealni sloj vlakana.

2. Perikolično tkivo.

3. Perinefrično vlakno.

15.38. Perikolično tkivo se nalazi između:

1. Uzlazno ili silazno debelo crijevo i retrokolna fascija.

2. Retrokolna i prednja bubrežna fascija.

3. Retrokolna i intraabdominalna fascija.

15.39. Perinefrično vlakno se nalazi oko bubrega:

1. Ispod fibrozne kapsule bubrega.

2. Između fibrozne i fascijalne kapsule.

3. Preko fascijalne kapsule bubrega.

15.40. Bubrežne arterije nastaju iz abdominalne aorte na nivou:

15.41. Odredite redoslijed rasporeda triju kapsula bubrega, počevši od njegovog parenhima:

1. Masna kapsula.

2. Fascijalna kapsula.

3. Vlaknasta kapsula.

15.42. U odnosu na kičmu, lijevi bubreg se nalazi na nivou:

15.43. U odnosu na kičmu, desni bubreg se nalazi na nivou:

15.44. Ispred lijevog bubrega nalaze se 4 od sljedeća organa:

1. Jetra.

2. Stomak.

3. Pankreas.

4. Duodenum.

5. Petlje tankog crijeva.

7. Slezena fleksura debelog creva.

15.45. Ispred desnog bubrega nalaze se 3 od sljedeća organa:

1. Jetra.

2. Stomak.

3. Pankreas.

4. Duodenum.

5. Petlje tankog crijeva.

6. Uzlazno debelo crijevo.

15.46. Elementi bubrežne pedikule nalaze se u smjeru od naprijed prema nazad u sljedećem redoslijedu:

1. Bubrežna arterija, bubrežna vena, karlica.

2. Bubrežna vena, bubrežna arterija, karlica.

3. Karlica, bubrežna vena, bubrežna arterija.

4. Karlica, bubrežna arterija, bubrežna vena.

15.47. Osnova za izolaciju segmenata bubrega je:

1. Grananje bubrežne arterije.

2. Formiranje bubrežne vene.

3. Položaj malih i velikih bubrežnih čašica.

4. Položaj bubrežnih piramida.

15.48. Mokraćovod duž svoje dužine ima:

1. Jedno suženje.

2. Dva suženja.

3. Tri suženja.

4. Četiri suženja.

15.49. Prednje i zadnje granice retroperitonealnog prostora su:

1. Parietalni peritoneum.

2. Fascia endoabdominalis.

TOPOGRAFSKA ANATOMIJA GORNJE TRBUŠNE ŠUPLJE

Trbušna šupljina je prostor koji je iznutra obložen intraabdominalnom fascijom.

Granice: iznad – dijafragma, ispod – granična linija, ispred – anterolateralni zid, iza – zadnji zid abdomena.

Odeljenja:

trbušna (peritonealna) šupljina - prostor ograničen parijetalnim slojem peritoneuma;

retroperitonealni prostor - prostor koji se nalazi između parijetalnog peritoneuma i intraabdominalne fascije, koji iznutra oblaže stražnji zid abdomena.

Peritoneum

Peritoneum je serozna membrana koja oblaže unutrašnjost trbušnog zida i pokriva većinu njegovih organa. Odeljenja:

Parietalni(parijetalni) peritoneum– oblaže zidove stomak.

Visceralni peritoneum– pokriva trbušne organe.

Opcije za pokrivanje organa peritoneumom:

intraperitonealno - sa svih strana; mezoperitonealno – sa tri strane (jedna strana nije

pokriveno); ekstraperitonealno - na jednoj strani.

Svojstva peritoneuma : vlažnost, glatkoća, sijati, elastičnost, baktericidna svojstva, adhezivnost.

Funkcije peritoneuma : popravljati, zaštitni, izlučivanje, apsorpcija, receptor, provodljivost, depozit (krv).

Tok peritoneuma

Od prednjeg trbušnog zida peritoneum prelazi na donju konkavnu površinu dijafragme, zatim na gornju

površine jetre i formira dva ligamenta: jedan u sagitalnoj ravni - falciformni ligament, drugi u frontalnoj ravni - koronarni ligament jetre. Od gornje površine jetre, peritoneum prelazi na njegovu donju površinu i, približavajući se vratima jetre, susreće se sa slojem peritoneuma, koji ide u jetru sa stražnjeg trbušnog zida. Oba sloja idu do manje zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela duodenuma, formirajući manji omentum. Prekrivajući želudac sa svih strana, listovi peritoneuma spuštaju se dolje od njegove veće zakrivljenosti i, okrećući se, vraćaju se i približavaju se ispred poprečnog kolona tijelu gušterače, formirajući veći omentum. U području tijela gušterače jedan list se uzdiže prema gore, formirajući stražnji zid trbušne šupljine. Drugi list ide do poprečnog debelog crijeva, pokriva ga sa svih strana, vraća se natrag, formirajući mezenterij crijeva. Zatim se list spušta, pokriva tanko crijevo sa svih strana, formira njegov mezenterij i mezenterijum sigmoidnog kolona i spušta se u karličnu šupljinu.

Podovi trbušne duplje

Peritonealna šupljina je podijeljena na dva sprata poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem:

Potkrovlje– nalazi se iznad poprečnog kolona crijeva i njegovih mezenterija. Sadržaj: jetra, slezena, želudac, djelimično dvanaestopalačno crijevo; desna i lijeva hepatična, subhepatična, pregastrična i omentalna bursa.

Prizemlje– nalazi ispod poprečnog kolona crijeva i njegovih mezenterija. Sadržaj: petlje jejunuma i ileuma; cekum i vermiformni dodatak;

debelo crijevo; lateralni kanali i mezenterični sinusi. Korijen mezenterija poprečnog kolona ide s desna na lijevo od desnog bubrega, nešto ispod njegove sredine, do sredine lijevog. Na svom putu prelazi: sredinu silaznog dijela duodenuma; glave pankreasa

žlezde i ide duž gornje ivice tela žlezde.

Gornje trbušne burze

Desna hepatična burza smješten između dijafragme i desnog režnja jetre i ograničen iza desne koronarne

ligament jetre, lijevo – falciformni ligament, a desno i ispod se otvara u subhepatičnu burzu i desni lateralni kanal.

Lijeva hepatična burza leži između dijafragme i lijeve strane režnja jetre i sa zadnje strane je omeđen lijevim koronarnim ligamentom jetre, s desne strane falciformnim ligamentom, s lijeve strane lijevim trokutastim ligamentom jetre, a sprijeda komunicira sa pregastričnom burzom.

Pregastrična bursa koji se nalazi između želuca i lijevog režnja jetre i sprijeda je ograničen donjom površinom lijevog režnja jetre, pozadi manjim omentumom i prednjim zidom želuca, iznad porta hepatis i komunicira sa subhepatičnom burzom i donjim dna trbušne šupljine kroz predepiploičnu fisuru.

Subhepatična bursa ograničen je sprijeda i odozgo donjom površinom desnog režnja jetre, dolje - poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, lijevo - porta hepatis, a desno se otvara u desni lateralni kanal.

Omental bag formira zatvoreni džep iza želudac i sastoji se od predvorja i gastro-pankreasne vrećice.

Predvorje omentalne burze ograničen na vrhu repa-

taj režanj jetre, ispred - mali omentum, ispod - dvanaestopalačno crevo, iza - parijetalni deo peritoneuma koji leži na aorti i donjoj šupljoj veni.

Rupa za punjenje omeđen sprijeda hepatoduodenalnim ligamentom, koji sadrži hepatičnu arteriju, zajednički žučni kanal i portalnu venu, odozdo duodenalno-bubrežnim ligamentom, iza hepatorenalnog ligamenta, iznad kaudatnog režnja jetre.

Gastrointestinalni- vrećica pankreasa ograničeni prednji zadnji

donja površina malog omentuma, stražnja površina želuca i stražnja površina gastrokoličnog ligamenta, iza - parijetalni peritoneum koji oblaže gušteraču, aortu i donju šuplju venu, iznad - kaudatni režanj jetre, ispod - mezenterij poprečnog kolona, ​​lijevo - žlijezda - slezena i bubrežno-slezeni ligamenti.

Topografska anatomija želuca Holotopia: lijevi hipohondrij, epigastrična regija -

Skeletotopia:

srčani foramen – lijevo od Th XI (iza hrskavice VII rebra);

dno – Th X (V rebro po lijevoj srednjoklavikularnoj liniji); pylorus – L1 (VIII desno rebro u srednjoj liniji).

Sintopija: na vrhu – dijafragma i lijevi režanj jetre, pozadi

lijevo - gušterača, lijevi bubreg, nadbubrežna žlijezda i slezena, ispred - trbušni zid, ispod - poprečni kolon i njegov mezenterijum.

Gastrični ligamenti:

Hepatične- gastrični ligament– između porta hepatis i manja zakrivljenost stomaka; sadrži lijevu i desnu želučanu arteriju, vene, grane vagusnih stabala, limfne žile i čvorove.

Dijafragmatički- ligamenta jednjaka– između dijafragme

jednjak i kardijalni dio želuca; sadrži granu lijeve želučane arterije.

Gastrointestinalni- dijafragmalni ligament nastaje kao rezultat prijelaz parijetalnog peritoneuma sa dijafragme na prednji zid fundusa i djelomično na kardijalni dio želuca.

Gastrointestinalni- ligament slezene– između slezene i veća zakrivljenost stomaka; sadrži kratke arterije i vene želuca.

Gastrointestinalni- colic ligament– između veće zakrivljenosti želudac i poprečno debelo crijevo; sadrži desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju.

Gastrointestinalni- ligament pankreasa nastaje tokom tranzicije

de peritoneum od gornjeg ruba pankreasa do zadnjeg zida tijela, kardije i fundusa želuca; sadrži lijevu želučanu arteriju.

Dotok krvi u želudac obezbeđuje sistem celijakije.

Lijeva želučana arterija dijeli se na uzlazne ezofagealne i silazne grane, koje, prolazeći duž manje zakrivljenosti želuca s lijeva na desno, odaju prednje i stražnje grane.

Desna želučana arterija počinje od sopstvenog hepatična arterija. Kao dio hepatoduodenalnog ligamenta, arterija dopire do pyloric

Donji dio želuca i između listova malog omentuma duž male krivine usmjeren je lijevo prema lijevoj želučanoj arteriji, formirajući arterijski luk male zakrivljenosti želuca.

Lijevo gastro- omentalna arterija je ogranak slezene arterije i nalazi se između listova gastrospleničnog i gastrokoličnog ligamenta duž veće zakrivljenosti želuca.

Desni gastrointestinalni- omentalna arterija počinje od gastroduodenalne arterije i ide s desna na lijevo duž veće zakrivljenosti želuca prema lijevoj gastroepiploičnoj arteriji, formirajući drugi arterijski luk duž veće zakrivljenosti želuca.

Kratke želučane arterije u količini 2-7 grane polaze od slezene arterije i, prolazeći kroz gastroslezenski ligament, stižu do dna duž veće krivine

Vene želuca prate istoimene arterije i ulivaju se u portalnu venu ili jedan od njenih korijena.

Limfna drenaža

Eferentni limfni sudovi želuca prazne se u limfne čvorove prvog reda koji se nalaze u malom omentumu, koji se nalaze duž veće krivine, na hilumu slezine, duž repa i tijela pankreasa, u subpiloričnu i gornju mezenteričnu limfu čvorovi. Drenažne žile iz svih navedenih limfnih čvorova prvog reda usmjerene su na limfne čvorove drugog reda, koji se nalaze u blizini celijakije. Iz njih limfa teče u lumbalne limfne čvorove.

Inervacija želuca obezbjeđuju simpatički i parasimpatički dijelovi autonomnog nervnog sistema. Glavna simpatička nervna vlakna su usmjerena u želudac iz celijakijskog pleksusa, ulaze i šire se u organu duž ekstra- i intraorganskih sudova. Parasimpatička nervna vlakna u želudac dolaze od desnog i lijevog vagusnog živca, koji formiraju prednje i stražnje vagusne stablo ispod dijafragme.

Topografska anatomija duodenuma Holotopia: u epigastričnoj i umbilikalnoj regiji.

Dvanaesnik ima četiri dijela: gornji, silazni, horizontalni i uzlazni.

Gornji dio ( sijalica ) duodenum koji se nalazi između pilorusa želuca i gornjeg savijanja duodenuma.

Odnos prema peritoneumu: prekrivena intraperitonealno u početnom dijelu, mezoperitonealno u srednjem dijelu.

Skeletotopia– L1.

Sintopija: iznad žučne kese, ispod je glava pankreasa, ispred je antrum želuca.

Silazni dio formira se duodenum manje ili više izražena krivina udesno i ide od gornjih do donjih krivina. U ovaj dio otvaraju se zajednički žučni kanal i kanal pankreasa na velikoj duodenalnoj papili. Nešto više od nje može se nalaziti nestalna mala duodenalna papila, na kojoj se otvara pomoćni kanal gušterače.

Odnos prema peritoneumu:

Skeletotopia– L1-L3.

Sintopija: lijevo je glava pankreasa, iza i desno je desni bubreg, desna bubrežna vena, donja šuplja vena i ureter, ispred je mezenterijum poprečnog kolona i petlje tankog creva.

Horizontalni dio duodenum ide od donje krivine do ukrštanja sa gornjim mezenteričnim sudovima.

Odnos prema peritoneumu: lociran retroperitonealno.

Skeletotopia– L3.

Sintopija: iznad glave pankreasa, iza donja šuplja vena i abdominalna aorta, prednje i donje petlje tankog crijeva.

Dio u usponu Duodenum se proteže od raskrsnice sa gornjim mezenteričnim žilama lijevo i gore do duodenojejunalne fleksure i fiksiran je suspenzornim ligamentom duodenuma.

Odnos prema peritoneumu: lociran mezoperitonealno.

Skeletotopia– L3-L2.

Sintopija: iznad donje površine tijela pankreasa, iza donje šuplje vene i abdominalne aorte, ispred i ispod petlji tankog crijeva.

Duodenalni ligamenti

Hepatične- duodenalni ligament– između kapija jetra i početni dio dvanaestopalačnog crijeva i sadrži vlastitu hepatičnu arteriju, smještenu u ligamentu lijevo, zajednički žučni kanal koji se nalazi desno, a između njih i iza – portalnu venu.

Duodenum- bubrežni ligament u obliku nabora na stomaku

Udlaga se rasteže između vanjskog ruba silaznog dijela crijeva i desnog bubrega.

Dotok krvi u duodenum obezbediti

Dolazi iz sistema celijakije i gornje mezenterične arterije.

Stražnji i prednji gornji pankreas- dvanaest-

duodenalne arterije nastaju iz gastroduodenalnog arterije.

Pozadi i prednji donji pankreas-

duodenalne arterije nastaju iz gornjeg mezenterika arterije, idite prema dvije gornje i povežite se s njima.

Vene duodenuma prate tok istoimenih arterija i odvode krv u sistem portalne vene.

Limfna drenaža

Drenažne limfne žile se ulijevaju u limfne čvorove prvog reda, a to su gornji i donji pankreatikoduodenalni čvorovi.

Inervacija duodenum se izvodi iz celijakije, gornjeg mezenteričnog, hepatičnog i pankreasnog nervnog pleksusa, kao i grana oba vagusna živca.

Intestinalni šav

Intestinalni šav je zbirni pojam koji objedinjuje sve vrste šavova koji se postavljaju na šuplje organe (hrana, želudac, tanko i debelo crijevo).

Primarni zahtjevi, prikazan na crevnom šavu:

Zategnutost– postiže se kontaktom seroznih membrana ušivenih površina.

Hemostatski– postiže se hvatanjem submukozne baze šupljeg organa u šav (šav treba da obezbedi hemostazu, ali bez značajnog poremećaja dotoka krvi u zid organa duž linije šava).

Prilagodljivost– šav mora biti napravljen uzimajući u obzir slučaj strukture zidova digestivnog trakta za optimalno međusobno upoređivanje istih membrana crevne cevi.

Snaga– postiže se hvatanjem submukoznog sloja u šav, gdje se nalazi veliki broj elastičnih vlakana.

Asepsa(čistoća, neinfekcija) – ovaj zahtjev je ispunjen ako sluzokoža organa nije zahvaćena šavom (koristeći “čisti” jednoredni šavovi ili utapanjem kroz (inficirane) šavove “čistim” seromuskularnim šavom).

Zid šupljih organa trbušne šupljine ima četiri glavna sloja: sluzokožu; submukozni sloj; mišićni sloj; serozni sloj.

Serozna membrana ima izražena plastična svojstva (površine serozne membrane dovedene u kontakt uz pomoć šavova su nakon 12-14 sati čvrsto zalijepljene, a nakon 24-48 sati spojene površine seroznog sloja čvrsto srastu). Tako se primjenom šavova koji približavaju seroznu membranu osigurava zategnutost crijevnog šava. Učestalost takvih šavova treba biti najmanje 4 uboda na 1 cm dužine ušivenog područja. Mišićni sloj daje elastičnost liniji šava i stoga je njegovo hvatanje neizostavan atribut gotovo svake vrste crijevnog šava. Submukozni sloj osigurava mehaničku čvrstoću crijevnog šava, kao i dobru vaskularizaciju područja šava. Stoga se spajanje rubova crijeva uvijek vrši hvatanjem submukoze. Sluzokoža nema mehaničku čvrstoću. Spajanje rubova sluznice osigurava dobru adaptaciju rubova rane i štiti liniju šava od prodora infekcije iz lumena organa.

Klasifikacija crijevnih šavova

Ovisno o načinu primjene

priručnik;

mehanički– nanosi se posebnim uređajima;

kombinovano.

U zavisnosti od , koji slojevi zahvatnog zida - uklapaju se u šav

siva- serozno; serozno- mišićav;

ljigav- submukozni; ozbiljno- mišićavo- submukozni;

serozno- mišićavo- submukozni- sluzokože(s kraja na kraj).

Kroz šavove su inficirani („prljavi“).

Konci koji ne prolaze kroz mukoznu membranu nazivaju se neinficirani („čisti“).

Ovisno o redu crijevnih šavova

jednoredni šavovi(Bira-Pirogova, Mateshuka) – nit prolazi kroz rubove serozne, mišićne membrane i submukoze (bez hvatanja sluznice), što osigurava dobru adaptaciju rubova i pouzdano uranjanje u lumen crijevne sluznice bez dodatne traume;

dvoredni šavovi(Alberta) – koristi se kao prvi red je prolazni šav, na koji se (u drugom redu) nanosi seromuskularni šav;

troredni šavovi– korišten kao prvi red prolaznog šava, preko kojeg se u drugom i trećem redu nanose seromuskularni šavovi (obično se koriste za nanošenje na debelo crijevo).

Ovisno o karakteristikama šavova kroz zid ivice rane

rubni šavovi; šavovi za uvrtanje;

everting šavovi; kombinovano zavrtanje- okretni šavovi.

Po načinu primjene

nodal; kontinuirano.

OPERACIJE NA ŽELUCU

Hirurške intervencije na želucu dijele se na palijativne i radikalne. Palijativne operacije uključuju: šivanje perforiranog gastričnog ulkusa, gastrostomu i gastroenteroanastomozu. Radikalne operacije na želucu uključuju uklanjanje dijela (resekcija) ili cijelog želuca (gastrektomija).

Palijativne operacije na želucu Gastrostomija– primjena umjetne želučane fistule

Indikacije : povrede, fistule, opekotine i kontrakcije ožiljaka jednjaka, neoperabilnog karcinoma ždrijela, jednjaka, kardije želuca.

Klasifikacija :

tubularne fistule– stvarati i funkcionisati koristi se gumena cijev (Witzel i Strain-Senna-Kader metode); su privremene i po pravilu se same zatvaraju nakon uklanjanja cijevi;

labiformne fistule– formiran je veštački ulaz zidovi želuca (Topver metoda); su trajni, jer im je potrebna operacija da bi se zatvorili.

Gastrostomija prema Witzelu

transrektalna lijevostrana sloj po sloj laparotomija dužine 10-12 cm od obalnog luka prema dolje;

uklanjanje prednjeg zida želuca u ranu, na koju se postavlja gumena cijev između male i veće zakrivljenosti duž duge ose, tako da se njen kraj nalazi u području pilorične regije;

nanošenje 6-8 prekinutih seromišićnih šavova na obje strane cijevi;

uranjanjem cijevi u sivo-serozni kanal koji formira prednji zid želuca vezivanjem šavova;

postavljanje torbice u predjelu pilorusa, otvaranje stijenke želuca unutar šava, umetanje kraja cijevi u želučanu šupljinu;

zatezanje torbicnog šava i postavljanje 2-3 seromuskularna šava preko njega;

uklanjanje drugog kraja cijevi kroz poseban rez duž vanjskog ruba lijevog pravog mišića;

fiksacija želučane stijenke (gastropeksija) duž formiranog ruba na parijetalni peritoneum i na stražnji zid ovojnice rektusa s nekoliko seromišićnih šavova.

Gastrostomija po Stammu- Senna- Kadera

transrektalni pristup; uklanjanje prednjeg zida želuca u ranu i primjena

bliže kardiji tri torbice (kod djece postoje dva) na udaljenosti od 1,5-2 cm jedan od drugog;

otvaranje želučane šupljine u središtu unutrašnjeg šava torbice i umetanje gumene cijevi;

uzastopno zatezanje torbicnih šavova, počevši od unutrašnje strane;

uklanjanje cijevi kroz dodatni rez mekog tkiva;

gastropeksija.

Prilikom stvaranja cjevastih fistula potrebno je pažljivo pričvrstiti prednji zid želuca na parijetalni peritoneum. Ova faza operacije vam omogućava da izolirate trbušnu šupljinu od vanjskog okruženja i spriječite ozbiljne komplikacije.

Gastrostoma usne po Topveru

brz pristup; uklanjanje prednjeg zida želuca u hiruršku ranu

u obliku konusa i stavljanjem 3 šava na nju na udaljenosti od 1-2 cm jedan od drugog, bez zatezanja;

disekcija zida želuca na vrhu konusa i umetanje debele cijevi unutra;

naizmjenično zatezanje torbicnih šavova, počevši od vanjskog (oko cijevi se formira valoviti cilindar sa zida želuca, obloženog sluznicom);

šivanje zida želuca u nivou donjeg torbicnog šava do parijetalnog peritoneuma, na nivou drugog šava - do

ovojnica mišića rectus abdominis, na trećem nivou - do kože;

Po završetku operacije, cijev se uklanja i ubacuje samo tokom hranjenja.

Gastroenterostomija(spoj između želuca i tankog crijeva) izvodi se kada je poremećena prohodnost piloričnog dijela želuca (neoperabilni tumori, cicatricijalna stenoza itd.) kako bi se stvorio dodatni put za drenažu želučanog sadržaja u jejunum. Ovisno o položaju crijevne petlje u odnosu na želudac i poprečno kolon, razlikuju se sljedeće vrste gastroenteroanastomoze:

gastroenteroanastomoza prednjeg kolona;

gastroenteroanastomoza stražnjeg prednjeg kolona;

prednja retrokolna gastroenteroanastomoza;

stražnja retrokolna gastrojejunostomija. Najčešće se koriste prva i četvrta varijanta operacije.

Prilikom nanošenja anteriorne anterior rim anastomoze, od flexura duodenojejunalis (dugotrajna anastomoza) uklanja se 30-45 cm

petlja) i dodatno, kako bi se spriječio razvoj “začaranog kruga”, formira se anastomoza između aferentne i eferentne petlje jejunuma po tipu “side to side”. Kada se primjenjuje stražnja retrokolna anastomoza, od flexura duodenojejunalis (anastomoza kratke petlje) uklanja se 7-10 cm. Za pravilno funkcioniranje anastomoza, primjenjuju se izoperistalno (aferentna petlja treba biti bliža kardijalnom dijelu želuca, a eferentna petlja bliže antrumu).

Teška komplikacija nakon operacije postavljanja gastrointestinalne anastomoze - “ začarani krug"- javlja se, najčešće, s prednjom anastomozom s relativno dugom petljom. Sadržaj iz želuca ulazi u antiperistaltičkom smjeru u aduktorsko koleno jejunuma (zbog prevladavanja motoričke sile želuca) i potom nazad u želudac. Razlozi Ova strašna komplikacija je: nepravilno šivanje crijevne petlje u odnosu na osu želuca (u antiperistaltičkom smjeru) i formiranje tzv.

Da bi se izbjegao razvoj začaranog kruga zbog formiranja „mamuze“, adukcijski kraj jejunuma se ojačava na želudac dodatnim seromuskularnim šavovima 1,5-2 cm iznad anastomoze. Ovo sprječava savijanje crijeva i stvaranje "mamuze".

Šivanje perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu

Kod perforiranog čira na želucu moguće su dvije vrste hitnih kirurških intervencija: šivanje perforiranog čira ili resekcija želuca zajedno s čirom.

Indikacije za šivanje perforiranog ulkusa :

bolesna djeca i mladi; kod osoba sa kratkom istorijom čira;

kod starijih osoba s popratnim patologijama (kardiovaskularno zatajenje, dijabetes melitus itd.);

ako je prošlo više od 6 sati od perforacije; sa nedovoljnim iskustvom hirurga.

Prilikom šivanja rupe za perforaciju neophodno je

pridržavati se sljedećih pravila:

defekt na zidu želuca ili dvanaestopalačnog creva obično se šije sa dva reda Lambertovih seromišićnih šavova;

linija šava treba biti usmjerena okomito na uzdužnu os organa (kako bi se izbjegla stenoza lumena želuca ili duodenuma);

Radikalna operacija želuca

Radikalne operacije uključuju resekciju želuca i gastrektomiju. Glavne indikacije za izvođenje ovih intervencija su: komplikacije čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, benigni i maligni tumori želuca.

Klasifikacija :

Ovisno o lokaciji dijela organa koji se uklanja:

proksimalne resekcije(uklanjaju se srčani dio i dio tijela želuca);

distalne resekcije(antrum se uklanja i deo tela želuca).

U zavisnosti od zapremine uklonjenog dela želuca:

ekonomično - resekcija 1/3-1/2 želuca;

ekstenzivna – resekcija 2/3 želuca;

subtotal – resekcija 4/5 želuca.

Ovisno o obliku dijela želuca koji se uklanja:

klinastog oblika;

stepenasto;

circular.

Faze resekcije želuca

Mobilizacija(skeletizacija) dio koji se uklanja-

Ludka– ukrštanje želučanih sudova duž malih i velika zakrivljenost između ligatura u cijelom području resekcije. Ovisno o prirodi patologije (čir ili rak), određuje se volumen uklonjenog dijela želuca.

Resekcija– dio planiran za resekciju se uklanja stomak.

Vraćanje kontinuiteta probavne cijevi( gastroduodenoanastomoza ili gastroenteroanastomoza ).

U tom smislu, postoje dvije glavne vrste opera-

Operacija po Billroth-1 metodi je stvaranje anastomoze "kraj do kraja" između panjeva želuca i panja dvanaesnika.

Operacija prema Billroth-2 metodi - formiranje bočne anastomoze između patrljka želuca i jejunalne petlje, zatvaranje duodenalnog panjeva ( u razredu-

nije primjenjivo).

Operacija metodom Billroth-1 ima važnu prednost u odnosu na Billroth-2 metodu: fiziološka je, jer Prirodni prolaz hrane iz želuca u duodenum nije poremećen, tj. ovo drugo nije isključeno iz probave.

Međutim, operacija Billroth-1 može se završiti samo sa “malim” resekcijama želuca: 1/3 ili resekcijom antruma. U svim ostalim slučajevima, zbog anatomskih karakteristika (zbog

peritonealna lokacija većeg dijela dvanaestopalačnog crijeva i fiksacija želučane panjeve za jednjak), vrlo je teško formirati gastroduodenalnu anastomozu (velika je vjerojatnost da se šavovi razdvoje zbog napetosti).

Trenutno se za resekciju najmanje 2/3 želuca koristi Billroth-2 operacija koju je modificirao Hoffmeister-Finsterer. Suština ove modifikacije je sljedeća:

patrljak želuca je povezan sa jejunumom pomoću anastomoze end-to-side;

širina anastomoze je 1/3 lumena patrljka želuca;

anastomoza je fiksirana u "prozoru" mezenterija poprečnog kolona;

Aferentna petlja jejunuma zašiva se sa dva ili tri prekinuta šava za panj želuca kako bi se spriječio refluks prehrambenih masa u njega.

Najvažniji nedostatak svih modifikacija operacije Billroth-2 je isključenje duodenuma iz probave.

Kod 5-20% pacijenata koji su podvrgnuti gastrektomiji razvijaju se bolesti „operiranog želuca“: sindrom dampinga, sindrom aferentne petlje (refluks prehrambenih masa u aferentnu petlju tankog crijeva), peptički ulkusi, karcinom želuca i dr. Često se takvi pacijenti moraju ponovo operisati - radi rekonstruktivne operacije koja ima dva cilja: uklanjanje patološkog žarišta (čir, tumor) i uključivanje duodenuma u probavu.

Za uznapredovali karcinom želuca, izvedite gastrek- Tomia– odstranjivanje cijelog želuca.Uobičajeno se uklanja zajedno sa velikim i malim omentumom, slezinom, repom pankreasa i regionalnim limfnim čvorovima. Nakon uklanjanja cijelog želuca, plastičnom operacijom želuca obnavlja se kontinuitet probavnog kanala. Plastična operacija ovog organa izvodi se pomoću petlje jejunuma, segmenta poprečnog kolona ili drugih dijelova debelog crijeva. Umetak tankog ili debelog crijeva je povezan s jednjakom i dvanaestopalačnom crijevom, čime se vraća prirodan prolaz hrane.

Vagotomija– disekcija vagusnih nerava.

Indikacije : komplicirani oblici duodenalnog ulkusa i pilorusa želuca, praćeni penetracijom i perforacijom.

Klasifikacija

1. Trunkalna vagotomija– ukrštanje trupova vagusnih živaca prije početka hepatičnog i splanhničkog živca. Dovodi do parasimpatičke denervacije jetre, žučne kese, dvanaestopalačnog crijeva, tankog crijeva i gušterače, kao i gastrostaze (koja se izvodi u kombinaciji s piloroplastikom ili drugim operacijama drenaže)

supradiaphragmatic; subphrenic.

Selektivna vagotomija– leži na raskrsnici debla vagusnih nerava idu do cijelog želuca, nakon odvajanja grana jetrenog i celijakijskog živca.

Selektivna proksimalna vagotomija– unakrsno

Postoje grane vagusnih nerava koje idu samo do tijela i fundusa želuca. Grane vagusnih nerava koje inerviraju antrum želuca i pylorus (Latergerova grana) se ne križaju. Latergerova grana se smatra čisto motornom, koja reguliše motoričku aktivnost podlaktice.

rični sfinkter želuca.

Operacije drenaže na želucu

Indikacije: ulcerozna pilorična stenoza, lukovice duodenuma i subbulbosni presek.

Piloroplastika – operacija za proširenje piloričnog otvora želuca uz održavanje ili vraćanje funkcije zatvaranja pilora.

Heineckeova metoda – Mikulich – je to

uzdužna disekcija piloričnog dijela želuca i početnog dijela dvanaestopalačnog crijeva, dužine 4 cm, nakon čega slijedi poprečno šivanje nastale rane.

Finneyjeva metoda – secirati antrum želudac i početni dio duodenuma sa kontinuiranim lučnim rezom i

šavovi se postavljaju na ranu po principu gornje gastroduodenoanastomoze “s jedne na drugu stranu”.

Gastroduodenostomija

Jaboleyjeva metoda – primjenjuje se ako je dostupno prepreke u piloroantralnoj zoni; Izvodi se bočna gastroduodenoanastomoza, zaobilazeći mjesto opstrukcije.

Gastrojejunostomija – primjena klasične gastroenteroanastomoze na “off”.

Osobine želuca kod novorođenčadi i djece

U novorođenčadi želudac je okruglog oblika, slabo izraženi pilorični, kardijalni dijelovi i fundus. Rast i formiranje odjeljaka želuca je neujednačen. Pilorični dio počinje da se ističe tek do 2-3 mjeseca djetetovog života i razvija se do 4-6 mjeseci. Područje fundusa želuca jasno je definirano tek za 10-11 mjeseci. Mišićni prsten srčanog dijela gotovo je odsutan, što je povezano sa slabim zatvaranjem ulaza u želudac i mogućnošću povratnog protoka želučanog sadržaja u jednjak (regurgitacija). Kardijalni dio želuca se konačno formira u dobi od 7-8 godina.

Sluzokoža želuca kod novorođenčadi je tanka, nabori nisu izraženi. Submukozni sloj je bogat krvnim sudovima i ima malo vezivnog tkiva. Mišićni sloj je slabo razvijen u prvim mjesecima života. Arterije i vene želuca kod male djece razlikuju se po tome što je veličina njihovih glavnih debla i grana prvog i drugog reda gotovo ista.

Defekti u razvoju

Kongenitalna hipertrofična pilorična stenoza– izraženo-

teška hipertrofija mišićnog sloja pylorusa sa sužavanjem ili potpunim zatvaranjem lumena naborima sluznice. Serozna membrana i dio kružnih mišićnih vlakana pylorusa cijelom dužinom su secirani u uzdužnom smjeru, sluzokoža pylorusa se tupo oslobađa od dubokih mišićnih vlakana dok potpuno ne izboči kroz rez, rana se zašije u slojevima.

Suženja(strikture) tijelo želuca– autoritet prihvata oblik pješčanog sata.

Potpuno odsustvo želuca. Dupliranje želuca.

Karakteristike duodenuma kod novorođenčadi- novac i deca

Dvanaesnik u novorođenčadi je često u obliku prstena, a rjeđe u obliku slova U. U djece prvih godina života, gornji i donji zavoji duodenuma gotovo su potpuno odsutni.

Gornji horizontalni dio crijeva kod novorođenčadi je viši od uobičajenog nivoa, a tek se sa 7-9 godina spušta na tijelo prvog lumbalnog pršljena. Ligamenti između dvanaestopalačnog creva i susednih organa kod male dece su veoma delikatni, a skoro potpuni nedostatak masnog tkiva u retroperitonealnom prostoru stvara mogućnost značajne pokretljivosti ovog dela creva i stvaranja dodatnih pregiba.

Malformacije duodenuma

Atresija– potpuno odsustvo lumena (karakteriše ga snažno širenje i stanjivanje zidova onih dijelova crijeva koji se nalaze iznad atrezije).

Stenoza– zbog lokalizirane hipertrofije zida, prisutnosti zalistka, membrane u lumenu crijeva, kompresije crijeva embrionalnim vrpcama, prstenastog pankreasa, gornje mezenterične arterije i visoko lociranog cekuma.

U slučaju atrezije i stenoze jejunuma i ileuma, izvodi se resekcija atretičnog ili suženog dijela crijeva uz istegnutu, funkcionalno defektnu površinu za 20-25 cm.U prisustvu neuklonjive prepreke iznad ušća crijeva. zajedničkim žučnim i pankreasnim kanalima, radi se stražnja gastroenteroanastomoza. U slučaju opstrukcije u distalnom crijevu koristi se duodenojejunostomija.

Divertikule.

Nepravilan položaj duodenuma–

mobilni duodenum.

Predavanje br. 7

Trbušna šupljina (cavitas abdominis) je šupljina obložena fasciom endoabdominalis. Nalazi se između torakalne šupljine iznad i karlične šupljine ispod. Odozgo ograničeno dijafragmom pozadi – lumbalni region kičma, quadratus lumborum mišići, iliopsoas mišići, prednji i bočni - trbušni mišići.

Trbušna šupljina uključuje: Ø Trbušnu šupljinu, ograničenu parijetalnim peritoneumom Ø Peritoneumsku šupljinu (cavitas peritonei) = peritonealna šupljina - jaz između parijetalnog i visceralnog peritoneuma Ø Retroperitonealni retroperitonealni dio (retroperitonealni dio peritoneuma) šupljina koja se nalazi iza trbušne šupljine između stražnjeg sloja parijetalnog peritoneuma i stražnjeg dijela intraabdominalne fascije koja pokriva kralježnicu i mišiće lumbalne regije.

Peritonealna šupljina (cavitas peritonei) = peritonealna šupljina - jaz između parijetalnog i visceralnog peritoneuma. Sadrži malu količinu serozne tekućine, koja vlaži površinu organa i na taj način olakšava njihovo kretanje jedno oko drugog.

Retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale) je dio trbušne šupljine smješten iza trbušne šupljine između stražnjeg sloja parijetalnog peritoneuma i stražnjeg dijela intraabdominalne fascije koja prekriva kralježnicu i mišiće lumbalnog regiona.

Trbušna šupljina i retroperitonealni prostor na poprečnom presjeku abdomena. 1 - m. rectus abdominis, 2 - m. obliquus extermis abdominis, 3 - m. obliquus interims abdominis, 4 - m. transversus abdominis, 5 – fascia endoabdominalis, 6 - peritoneum parietale, 7 - colon ascendens, 8 - m. latissimus dorsi, 9 - m. quadratus lumborum 10 - m. psoas major, 11 - fascia thoracolumbalis, 12 - m. erector spinae, 13 - colon descendens, 14 - korijen mezenterija tankog crijeva.

Unutrašnja površina trbušne šupljine obložena je intraabdominalnom fascijom (fascia endoabdominalis) ili retroperitonealnom fascijom (fascia extraperitonealis), njeni dijelovi se nazivaju ekstraperitonealis, ovisno o nazivu mišića koje pokriva. Parietalni peritoneum se nalazi uz unutrašnju površinu ove fascije. Prostor između fascije i peritoneuma na stražnjem trbušnom zidu je retroperitonealni prostor (spatium retroperitonealis), ispunjen je (spatium retroperitonealis) masnim tkivom i organima.

Peritoneum (peritoneum) je tanka serozna membrana koja oblaže zidove abdomena i većine njegovih organa. v Visceralni peritoneum (peritoneum viscerale) pokriva djelomično ili potpuno organe trbušne šupljine. v Parietalni (parietalni) peritoneum (peritoneum parietale) oblaže zidove abdomena. Peritonealna šupljina je uski jaz između slojeva peritoneuma. Kod muškaraca je peritonealna šupljina zatvorena, a kod žena kroz otvore komunicira sa vanjskom okolinom. jajovode, šupljine materice i vagine. U peritonealnoj šupljini postoji mala količina serozne tečnosti.

Visceralni peritoneum može pokrivati: Sa svih strana - intraperitonealno (intraperitonealno): želudac, lukovica 12 (pars superior duodeni), jejunum, ileum, poprečni i sigmoidni kolon, gornji dio rektuma, jetra, slezena. Sa tri strane - mezoperitonealno: uzlazno i ​​silazno kolon, srednja trećina rektuma, puna bešika. S jedne strane - retroperitonealno (retro-, ekstraperitonealno): bubrezi, nadbubrežne žlijezde, ureteri, većina od 12 kom, pankreas, donja trećina rektuma, trbušna aorta, donja šuplja vena, prazan mjehur.

Peritoneum, krećući se od organa do organa, formira nabore (ligamente). Mezenterij - dva sloja peritoneuma koji se protežu od stražnjeg zida peritonealne šupljine do organa. Korijen mezenterija je linija gdje počinje mezenterij na stražnjem zidu trbušne šupljine.

Funkcije peritoneuma: integumentarna, zaštitna, sadrži masno tkivo (masni depo), sadrži imune strukture (limfoidne čvorove), fiksira unutrašnje organe kroz ligamente i mezenterije.

Na anterolateralnom zidu abdomena, parijetalni peritoneum sa unutrašnje strane prekriva tanak sloj preperitonealnog masnog tkiva koji leži na intraabdominalnoj fasciji (fascia endoabdominalis). Oblažući prednji trbušni zid, parijetalni peritoneum formira niz nabora i jama.

Prednji trbušni zid u predelu karlice (5 nabora peritoneuma) Plica umbilicalis mediana od vrha bešike do pupka, sadrži obrasli mokraćni kanal. Plica umbilicalis medialis. U bazi je obrasla pupčana arterija. Plica umbilicalis lateralis. Formira ga donja epigastrična arterija.

Između nabora nalaze se jame - slabe tačke na prednjem trbušnom zidu. Sa strane plica umbilicalis mediana - fossae supravesicales dextra et sinistra. Između plica umbilicalis medialis i plica umbilicalis lateralis – fossa inguinalis medialis. Odgovara površinskom prstenu ingvinalnog kanala. Prema van od plica umbilicalis lateralis - fossa inguinalis lateralis. Sadrži duboki prsten ingvinalnog kanala.

Nabori (ligamenti) peritoneuma do jetre: U sagitalnoj ravni - falciformni ligament (lig. falciforme), od dijafragme i prednjeg trbušnog zida do dijafragmatske površine jetre. U frontalnoj ravni - koronarni ligament (lig. coronarium), spaja se sa zadnjim rubom falciformnog ligamenta. Na bočnim stranama koronarni ligament čini produžetke - desni i lijevi trokutni ligament jetre (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

U donjem slobodnom rubu falciformnog ligamenta nalazi se okrugli ligament jetre (lig. teres hepatis) - obrasla pupčana vena koja povezuje pupčanu venu sa porta hepatis.

Na stražnjem zidu trbuha parijetalni peritoneum leži na kralježnici i velikim žilama koje se nalaze ispred nje (aorta abdomena, donja šuplja vena), a sa strane kičme oblaže organe i masno tkivo retroperitonealnog prostora. sa formiranjem uparene bubrežne eminencije i nesparene eminencije koju formira silazni dio 12 PC, koji se nalazi desno od kralježnice.

Od kapije jetre do male krivine želuca i do početnog odsjeka 12. pc usmjeravaju se 2 sloja peritoneuma koji formiraju ligamente: Ø lig. hepatogastricum od portala jetre do manje zakrivljenosti želuca Ø lig. hepatoduodenale od jetre do početnog dijela 12 kom. Zajedno čine manji omentum (omentum minus). U debljini lig. hepatoduodenale se nalazi u „studentskoj dvojci“.

Listovi visceralnog peritoneuma prednjeg i stražnjeg zida želuca u području njegove veće zakrivljenosti vise do nivoa gornjeg otvora male zdjelice, zatim se okreću natrag i uzdižu se do stražnjeg zida abdomen. Nastala 4 sloja visceralnog peritoneuma ispod veće zakrivljenosti želuca formiraju veći omentum (omentum majus). Dio većeg omentuma između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog kolona je gastrokolični ligament (lig. gastrocolicum). Lig. gastrolienale Lig. gastrophrenicum Lig. phrenicolenale

Peritoneum ne oblaže u potpunosti stražnji zid abdomena: dio mišićnog dijela dijafragme, uz koji se nalazi stražnja površina jetre, koja nije prekrivena peritoneumom, i dijelovi stražnjeg zida, uz koje su uzlazno i ​​silazno debelo crijevo susjedne, ostaju nepokrivene peritoneumom.

Površina jetre je prekrivena peritoneumom, s izuzetkom male površine na njenoj stražnjoj površini - područje nuda - ekstraperitonealno polje.

Podovi trbušne duplje Šupljina peritoneuma je podeljena na 2 sprata poprečnim kolonom i njegovim mezenterijumom (colon transversum et mesocolon). Gornji kat je iznad poprečnog debelog crijeva Gornji kat crijeva i njegov mezenterij. Zauzimaju je jetra, žučna kesa, slezina, želudac, a delimično 12 kom. Ovdje se nalaze desna i lijeva hepatična, pregastrična, subhepatična i omentalna burza.

Burze gornjeg kata trbušne šupljine su 3 međusobno povezane burze: Hepatična i pregastrična bursa leže bliže površini trbuha, a omentalna burza je duboka.

Hepatična bursa (bursa hepatica) okružuje desni režanj jetre. Nalazi se između dijafragme i desnog režnja jetre. Omeđen: Posteriorno – desni koronarni ligament jetre Lijevo – falciformni ligament Sprijeda – prednji trbušni zid Desno i donje otvara se u desni bočni kanal

Pregastrična bursa (bursa pregastrica) nalazi se ispred želuca i okružuje lijevi režanj jetre i slezene. Omeđen: Sprijeda - prednji trbušni zid Iza - manji omentum i prednji zid želuca Iznad - dijafragma Dolje - komunicira sa donjim podom trbušne duplje i levim bočnim kanalom.

Omentalna bursa (mala peritonealna vrećica) (bursa omentalis) je šupljina u obliku proreza koja se nalazi iza želuca i hepatogastričnog ligamenta.

Zidovi omentalne burze. Sprijeda - stražnji zid želuca i mali omentum, pozadi - sloj parijetalnog peritoneuma koji pokriva gušteraču, lijevi bubreg, lijevu nadbubrežnu žlijezdu, donju šuplju venu. Ispod - lijevi dio mezenterija poprečnog debelog crijeva Iznad - jetra

Omentalni foramen se može koristiti nakon umetanja kažiprsta kirurga za kompresiju hepatoduodenalnog ligamenta kako bi se privremeno zaustavilo krvarenje iz rane. Fleksibilni sistem optičkih vlakana može se provući kroz ovu rupu kako bi se pregledali zidovi omentalne vrećice.

Obično otvor kutije za punjenje slobodno prolazi kroz 1-3 poprečna prsta. Ponekad se zbog upalnih procesa potpuno zatvori, što dovodi do izolacije omentalne burze. Ovu okolnost treba uzeti u obzir kod perforiranih ulkusa lokaliziranih na stražnjem zidu želuca, jer će se akumulacija želučanog sadržaja izlivenog kroz perforacijski otvor lokalizirati samo u omentalnoj burzi.

Šupljina omentalne burze također uključuje prostor u obliku proreza zatvoren između listova većeg omentuma (šupljina većeg omentuma). veći omentum Postoji kod novorođenčadi, ali kod odraslih, obično zbog lijepljenja listova većeg omentuma, nestaje i ostaje samo u lijevom dijelu.

Hepatična, pregastrična i omentalna burza čine intraperitonealni subfrenični prostor. Ekstraperitonealni subfrenični prostor nalazi se iza jetre. prostor Oba subdijafragmalna prostora igraju važnu ulogu u hirurškoj patologiji: ovdje se mogu pojaviti subfrenični apscesi.

Ulaz u stomak lijevo od kičme je na nivou Th 9 -11. Izlaz iz stomaka desno od kičme na nivou Th 12 - L 1.

Prednji zid (paries anterior) Zadnji zid (paries posterior) Ostium cardiacum - srčani otvor - mesto gde se jednjak uliva u želudac, pored njega je pars cardica. Lijevo od njega je dno (svod) želuca – fundus (fornix), koji prelazi naniže u tijelo želuca (corpus). Lijeva konveksna ivica je veća zakrivljenost želuca (curvatura gastrica major) Desna konkavna ivica je manja zakrivljenost želuca (curvatura gastrica minor). Suženi desni dio želuca je pilorični dio (pylorus) – pars pylorica.

Između pylorusa i duodenuma nalazi se kružni žlijeb koji odgovara ostium pyloricum i pyloric sfinkteru. Na granici tijela i pilorusa duž manje zakrivljenosti - incisura angularis.

Jetra ima dva velike akcije– desno i lijevo (lobus hepatis dexter et sinister). Granica između njih na površini dijafragme je lig. falciforme, na visceralnoj površini ispred - fissura lig. teretis, iza – fissura lig. venosi.

Lijevi sagitalni žlijeb: U fissura lig. teretis nalazi se okrugli ligament jetre (lig. teres hepatis) - obrasla pupčana vena koja povezuje pupak sa vratima jetre. U fissura lig. venosi se nalazi lig. venosi - obrasli venski kanal, koji je kod fetusa povezivao pupčanu venu sa donjom šupljom venom.

Desni sagitalni žlijeb: Sprijeda – jama žučne kese (fossa vesicae felleae, s. biliaris). Posteriorno se nalazi žljeb donje šuplje vene (sulcus venae cavae).

Između desnog i lijevog sagitalnog žljeba nalazi se duboki poprečni žlijeb - portal jetre (porta hepatis). Kapije jetre uključuju portalnu venu, odgovarajuću jetrenu arteriju i živce; izlaze zajednički jetreni kanal i limfni sudovi.

Na visceralnoj površini jetre unutar njenog desnog režnja nalaze se: Ø Kvadratni režanj (lobus quadratus) Ø Kaudati režanj (lobus caudatus) m m

Na visceralnoj površini jetre nalaze se otisci od kontakta sa unutrašnjim organima: Ø impressio gastrica Ø impressio oesophagea Ø impressio duodenalis Ø impressio renalis Ø impressio suprarenalis Ø impressio colica mm m m m

Jetra se sastoji od 5 sektora i 8 segmenata. Sektor je dio jetre koji opskrbljuje grana portalne vene 2. reda i grana prave hepatične arterije 2. reda. Segment jetre je dio jetre kojeg opskrbljuje grana portalne vene trećeg reda.

Serozna membrana – tunica serosa Subserozna baza – tela subserosa Vlaknasta kapsula jetre (Glisonova kapsula) – tunica fibrosa. Slojevi vezivnog tkiva se protežu od njega duboko u jetru kroz hilum jetre i zadnji kraj proreza okruglog ligamenta, dijeleći parenhim na lobule.

Lobulus jetre (lobulus hepatis) je strukturna i funkcionalna jedinica. Ukupan broj segmenata je oko 500 hiljada, veličina je oko 1 mm³.

Shema strukture (i opskrbe krvlju) jetrenog lobula: 1 - portalna vena; 2 - hepatična arterija; 3 - segmentna vena i arterija; 4 - interlobularna vena i arterija; 5 - cirkumlobularna vena i arterija; 6 - intralobularni hemokapilari (sinusoidni sudovi); 7 - klasična hepatična lobula; 8 - centralna vena; 9 - sublobularna (sabirna) vena; 10 - hepatična vena

Jetra, za razliku od svih drugih organa, prima krv iz dva izvora: arterijski iz vlastite jetrene arterije, venski iz portalne vene. Portalna vena prikuplja krv iz svih nesparenih organa trbušne šupljine (želudac, crijeva, gušterača, slezena i veći omentum).

Ulaskom u portal jetre, obje žile (hepatična arterija i portalna vena) se raspadaju na lobarne, segmentne itd., do interlobularnih vena i arterija. Ove žile se protežu duž bočnih površina klasičnih jetrenih lobula zajedno sa interlobularnim žučnim kanalom, formirajući hepatične trijade. Perilobularne žile se protežu od interlobularnih sudova pod pravim uglom, okružujući lobulu poput prstena. Iz perilobularne vene počinju sinusoidne krvne kapilare prečnika do 30 mikrona i dužine 300-500 mikrona, koje prate do centra lobule, gde se ulivaju u centralnu venu lobule. Na svom putu do centralne vene, sinusoidne kapilare se spajaju sa arterijskim kapilarima, koje nastaju iz perilobularne arterije. Nakon napuštanja lobule, centralna vena se uliva u sublobularnu venu. Spajajući se jedna s drugom, sublobularne vene formiraju veće venske žile sistema vena jetre, koje se ulijevaju u donju šuplju venu.

Šema strukture (i opskrbe krvlju) jetrenog lobula: 1 – grana portalne vene; 2 – grana jetrene arterije; 3 - segmentna vena i arterija; 4 - interlobularna vena i arterija; 5 - cirkumlobularna vena i arterija; 6 - intralobularne krvne kapilare (sinusoidne žile); 7 - klasična hepatična lobula; 8 - centralna vena; 9 - sublobularna (sabirna) vena; 10 – grana jetrene vene

Dijagram strukture jetrene grede: 1 - interlobularna vena; 2 - hepatocit; 3 - hepatična greda; 4 - sinusna posuda; 5 - cirkumsinusoidalni prostor (Disseov prostor); 6 - centralna vena; 7 - perisinusoidalni lipocit; 8 - žučna kapilara; 9 - zvezdasti makrofagocit; 10 - endotelna ćelija; 11 - interlobularni žučni kanal; 12 - interlobularna arterija

Lobul je izgrađen od radijalno konvergentnih jetrenih greda od periferije prema centru. Svaki snop se sastoji od dva reda ćelija jetre - hepatocita. Između dva reda ćelija unutar jetrene grede nalaze se početni dijelovi bilijarnog trakta - žučni kanal. Između snopova nalaze se sinusoidne kapilare (sinusoidi), koje konvergiraju od periferije lobule do njegove centralne vene (v. centralis). Između lobula nalazi se mala količina vezivnog tkiva u čijoj debljini se nalaze interlobularni žučni kanali, arterije i vene. Interlobularni kanal, arterija i vena nalaze se u blizini, formirajući takozvanu hepatičnu trijadu. Hepatociti luče u dva smjera: u žučne kanale - žuč, u sinusoide - glukozu, ureu, masti, vitamine. Postoji dvosmjerna razmjena tvari između hepatocita i sinusoida.

Žučni kanali nemaju svoje zidove, počinju slijepo u blizini centralne vene i idu do periferije lobula, gdje se otvaraju u interlobularne (oko lobularne) žučne kanale. Interlobularni žučni kanali se međusobno spajaju, povećavaju se u promjeru i formiraju desni i lijevi jetreni kanal (ductus hepaticus dexter et sinister).

Desni i lijevi jetreni kanal (ductus hepaticus dexter et sinister) na porta hepatis se spajaju u zajednički jetreni kanal (ductus hepaticus communis), koji se nalazi između slojeva lig. Hepatoduodenale se povezuje sa cističnim kanalom (ductus cysticus) i formira zajednički žučni kanal (ductus choledochus).

Žučna kesa (vesica biliaris, s. vesica fellea) je kruškolikog oblika, u njoj se nakuplja i koncentrira žuč. Nalazi se u desnom hipohondrijumu. Gornja površina mu je uz jamu žučne kese na visceralnoj površini jetre. Slobodna donja površina je prekrivena peritoneumom i okrenuta je ka peritonealnoj šupljini.

Žučna kesa ima 3 dela: 1. Fundus (fundus vesicae biliaris) 2. Tijelo (corpus vesicae biliaris) 3. Vrat (collum vesicae biliaris). Duktus cistikus počinje od vrata. Zid žučne kese čine 4 sloja: 1. Sluzokoža je obložena jednoslojnim stubastim epitelom. 2. Submukoza je tanka. 3. Mišićni sloj je formiran od jednog kružnog sloja glatkih miocita. 4. Serozna membrana (peritoneum) prekriva žučnu kesu odozdo i sa strane. Površina žučne kese okrenuta prema jetri prekrivena je adventicijom.

U zidu 12 kom, zajednički žučni kanal se spaja sa kanalom pankreasa i zajedno sa njim čini ampulu hepatopankreasa (ampulla hepatopancreatica). Ampula se otvara na 12 komada na vrhu svoje glavne papile. U zidovima ušća ampule nalazi se Oddijev ili m sfinkter. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

U periodu između procesa varenja hrane, Oddijev sfinkter je zatvoren, žuč se nakuplja u žučnoj kesi. Tokom procesa varenja otvara se Odijev sfinkter i žuč ulazi u 12 kom.

Nalazi se na nivou I-II lumbalnog pršljena. Iza pankreasa nalaze se kičma, aorta, donja šuplja vena i lijeva hepatična vena. Želudac se nalazi ispred žlezde.

Pankreas ima: 1. Glavu (caput pancreatis) 2. Tijelo (corpus pancreatis) 3. Rep (cauda pancreatis) je u kontaktu sa slezinom, ispod njenih kapija.

Caput pancreatis. Odozgo, desno i dole je pokriveno 12 kom. Na granici između glave i tijela nalazi se duboki usjek (incisura pancreatis), u koji prolaze gornja mezenterična arterija i vena.

Izvodni kanal (glavni) pankreasa (ductus pancreaticus, Wirsungov kanal) prolazi duboko u žlijezdu, bliže stražnjoj površini. Kanal počinje u predjelu repa, prolazi kroz tijelo i glavu, a usput prima male interlobularne izvodne kanale. Glavni kanal se uliva u lumen descendentnog dijela 12. pc i otvara se na njegovoj velikoj papili. Zid terminalnog dijela kanala ima sfinkter.

Dodatni kanal pankreasa (ductus pancreaticus accesorius, kanal Santorini) formira se u predelu glave pankreasa. Otvara se u lumen od 12 komada na njenoj maloj papili.